Болезнь влияющая на состояние личности. Психосоматика – психологические причины болезней: как и почему приходят заболевания. эссенциальная артериальная гипертензия

Внутренняя картина болезни -это состояние целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни.

В структуре внутренней картины болезни различают несколько уровней:

Чувственный , или сенситивный- комплекс субъективных болезненных ощущений;

Эмоциональный -реагирование, переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом;

Интеллектуальный -знание о болезни и ее реальная оценка, глубина осознаний остроты, тяжести, последствий заболевания;

Мотивационный -отношения пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья

Влияние соматического состояния на психику может быть, как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный , связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание - предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) - все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Физические реакции на эмоции - одни из самых распространенных повседневных ощущений. Человек боится, его пульс учащается, дыхание становится глубже. Человек сердится - лицо краснеет и мышцы напрягаются. Человек чувствует отвращение - желудок начинает дрожать. Расслабляясь от напряжения, человек делает глубокий вдох. Клоун своими трюками заставляет спазматически сокращаться нашу диафрагму, мышцы лица искажаются - мы смеемся. Мы наблюдаем трагическое событие или переживаем горе - наши слезные железы выделяют слезный секрет, мы плачем.

Субъективные ощущения, такие как страх, злость, отвращение, радость, печаль, таким образом, мобилизуют исключительно сложные телесные процессы, такие, как изменение сердечного ритма и циркуляции крови дыхания, деятельности желудочно-кишечного тракта, изменения в мускульной системе и железах. Организм человека и его психика неразрывно связаны между собой. Поэтому некоторые соматические заболевания приводят к расстройству психики.

Хронические соматические заболевания относятся к числу тех факторов, которые способствуют стойкому снижению трудоспособности, приводят нередко к преждевременной инвалидизации. При этом одной из причин падения работоспособности могут быть изменения психики, возникающие у заболевших. О влиянии хронических соматических заболеваний на психику известно давно. Это знание нашло отражение в классической формуле медицины: в здоровом теле - здоровый дух. Во многих работах врачей прошлого и наших современников мы находим описания тех изменений психики, которые возникают у больных, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Судя по имеющимся в литературе данным и результатам клинических наблюдений спектр возможных изменений психики у заболевших чрезвычайно широк. Это прежде всего негативные эмоциональные реакции, связанные с изменением физического состояния больных: страх, депрессия, тревога, раздражительность, появляющиеся у человека на разных стадиях течения болезни и ее лечения. Это и описанные в литературе невротические и астенические состояния, развившиеся на фоне соматической болезни. Это и переживания, вызванные последствиями болезни, изменением трудоспособности, семейного положения, всего социального статуса больного человека. И, наконец, это стойкие, иногда трудно преодолеваемые перестройки всей личности больного, выражающиеся в формировании в условиях болезни аномальных и эгоцентрических установок, защитных и компенсаторных личностных образований, изменении жизненной направленности и самосознания больного.

Рассмотрению воздействия ряда заболеваний с хроническим течением на психику человека и посвящена данная работа.

Развитие учения о психических нарушениях при соматических заболеваниях

Описание психических нарушений при соматических заболеваниях можно найти в античной медицине. В средние века, как в арабской, так и в европейской медицине широко использовались смеси различных алкалоидов при лечении психических изменений связанных с внутренней болезнью.

В 16 веке были описаны острые психические состояния, возникающие в результате цинги при длительных морских путешествиях. Но в целом в большинстве средневековых работ о нарушениях психики при соматических заболеваниях лишь повторялись в различных вариантах высказывания античных ученых.

В конце 18 века в большинстве руководств по внутренней медицине стали появляться описания психических нарушений, являющихся нередко обнигативными симптомами многих инфекционных заболеваний. Считалось, что эта группа психических нарушений находится вне пределов компетенции психиатров, которые должны заниматься содержанием и лечением лишь физически здоровых "помешанных”.

К середине 19 века в медицинской литературе уже содержались многочисленные описания психических расстройств при различных соматических заболеваниях. Многие исследователи этого времени пытались найти связь между характерным соматическим заболеванием и особенностями психических нарушений при нем. Против этого решения выступил Бонгеффер (Bonhoeffer), выдвинувший учение об "экзогенном типе реакции”, суть которой состоит в том, что возможных реакций мозга гораздо меньше, чем внешних воздействий, которые к тому же опосредуются внутренней средой организма. Выделив сначала 5 основных синдромов, которыми организм реагирует на воздействие различных экзогенных вредностей Бонгеффер (Bonhoeffer) охарактеризовал их большими синдромами Коннабих Ю. История психиатрии, с.469, перев. с немец., М., 1994.

Клинические наблюдения по изучению психозов при соматических заболеваниях показали, что они далеко не всегда протекают остро, а могут иметь затяжное течение. Динамическое изучение соматогенных психических расстройств показало, что для нозологической оценки имеет значение не столько характер возникающих синдромов, сколько последовательность их появления и смены.

Дальнейшее историческое развитие учения о соматогенных психозах шло путем усовершенствования описаний и классификаций.

Целый ряд ценных работ о психических нарушениях при соматических заболеваниях принадлежит немецким психиаторам Грезингер (Grezinger), Верник (Vernick), Майнерт (Meinert), а также представителям русской психиатрии Корсакову, Оршанскому, Сербскому, Розенбаху, Крепелину.

Изменение клиники, течения и исхода на сегодняшний момент связано с появлением в медицине принципиально новых методов лечения.

Общие представления о психических нарушениях при соматических заболеваниях

Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые "соматически обусловленными психозами”, а также "соматогенными психозами”.

Условия для появления соматически обусловленных психозов

1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания;

2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями;

3) определенный параллелизм в течение психических и соматических расстройств;

4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики Каннабих Ю. История психиатрии, с.476, перев. с немец., М., 1994. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет.

Александер определил три вектора:

1) желание объединить, получить, принять;

2) желание исключить, удалить, отдать, расходовать энергию для нападения или совершения чего-либо или для нанесения вреда;

Эмоциональные проявления, связанные с основными биологическими процессами потребления, сохранения или расходования, легко узнаваемы как эмоциональные компоненты функции желудочно-кишечного тракта. Психологические факторы в различных желудочно-кишечных расстройствах описываются как конфликт между этими тремя векторами. Например, желудочные функции иногда рассматриваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь при проявлении любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого, или, когда ребенок хочет единолично владеть родительской любовью и ревнует родителей к остальным детям. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, была найдена в широко известном факторе, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимыми и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью, которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

При нарушениях кишечного тракта - психогенного поноса и различных форм колитов - типичные конфликты концентрируются вокруг эмоциональных трудностей (безнадежные усилия) относительно достижения чего-либо. Как и пациенты с желудочными нарушениями, эти больные также высказывают подсознательные тенденции к зависимости, они также пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить; однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

В случаях ревматоидных артритов было замечено эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется. При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать - дитя; это нарушение у маленького ребенка выражается в подавлении импульса плача; позднее ребенок не может установить откровенный, доверительный словесный контакт с матерью или лицом, ее заменяющим. При соматических заболеваниях с хроническим течением, сопровождающихся длительным нарушением обмена, интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных, которые характеризуются:

1. Наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему;

2. Чувство недовольства, глухое беспокойство;

3. Снижением продуктивности мышления;

4. Поверхностью суждений;

5. Снижением энергии и активности;

6. Развитием эгоцентризма и сужением круга интересов;

7. Однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью;

8. Состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях. Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания. Однако корреляция не абсолютна. Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшиться, не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания. Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении, или полном исчезновении соматического заболевания.

Клинические проявления

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, разумно учитывать психологическое воздействие хронической болезни, отношение к диагнозу - признание или недостаточное понимание, манеру общения и отношение к врачу, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей.

У лиц с рецидивирующими или хроническими заболеваниями часто отмечается депрессия, нередко утяжеляющая клиническую картину страдания по механизму порочного круга. Постепенное нарастание признаков физического неблагополучия при болезни Паркинсона, сердечной недостаточности или ревматоидном артрите вызывает депрессивную реакцию, еще более усиливающую чувство безнадежности.

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства:

1. Астенические;

2. Неврозоподобные;

3. Аффективные;

4. Психопатоподобные;

5. Бредовые состояния;

6. Состояния помрачения сознания;

7. Органический психосиндром.

Астения - самое типичное явление при соматогениях. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом самотогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Острое течение болезни характеризуется тем, что течет по типу астенического синдрома с колебанием состояния и нарушениями (помрачениями) сознания.

Хроническое течение характеризуется наличием затяжного астенического синдрома, при котором наблюдается характерная динамика (ухудшение состояния к вечеру). Но в основном наблюдается, так называемый, большой синдром:

Астено-депрессивный;

Астено-субдепрессивный;

Астено-маниакальный;

Астено-гипоманиакальный;

Астено-параноидный;

Астено-ипохондрический;

Астено-галлюциноторный-параноидный;

Астенический ступор.

Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость,

быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражает даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно, при почти полном отсутствие или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, является их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерна депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов происхождение депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углубления астении, существенно уменьшается.

При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболеваний, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дисфорических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании, возникающий по механизмам реактивного состояния.

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом может носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью.

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитие соматического заболевания на, так называемой, измененной почве в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающиеся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лабильностью.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне.

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречаются редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).

Типичный психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант психоорганического синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения.

Сравнительно возрастные особенности

В пожилом возрасте. Как мы уже выяснили, некоторые соматические заболевания оказывают влияние на психику человека. К числу истинных психосоматических заболеваний относят бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка, нейродермит. Многие пожилые на болезнь реагируют тревогой, страхом, депрессией. Возможно появление переживаний, вызванных постепенным ослаблением физических и психических функций. Нередко возникают:

Сосредоточение на болезненных ощущениях - 8% (ипохондрия);

Неверие в выздоровление - 7% (меланхолия);

Безразличие - 9% (апатия);

Уход в болезнь - 9% (эгоцентризм);

Неврастения - 9%

И только 13% гармонично относятся к болезни. Пожилые люди не столько недооценивают свои заболевания, сколько переоценивают их. Только у 25% наблюдается их недооценка. Около половины пациентов, жалующихся на телесные недуги, нуждаются лишь в психологическом внимании и поддержке.

Следует учитывать, что внутренний мир пожилого человека отличается от мира молодых, что многие его оценки и привычки взяты из прошлого. Резкие перемены пожилых людей пугают, им трудно к ним приспособиться. Поэтому полезно знать предпочтения пожилого человека, создавать привычные условия жизни.

Важно развивать позитивное мышление, поддерживать хорошее настроение. Психическое состояние может влиять на механизмы гуморального и клеточного иммунитета, способно мобилизовать внутренние ресурсы организма на выздоровление. Психика человека способна помочь преодолеть болезнь. Сейчас все больные говорят об участии пациента в процессе лечения, о его ответственности за свое здоровье, возможность самому на него воздействовать. Одна из мишеней точного воздействия - настроение.

Из практики ясно видно, что без знаний внутреннего мира пожилых людей невозможно рационально оказать нужную им медицинскую помощь.

В детском возрасте. Длительно протекающие соматические заболевания, начинающиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологическое формирование личности. В этом смысле наиболее опасными являются практически все эндокринные заболевания, которые могут также стать причиной появления дефектов внешности вплоть до выраженных уродств и это, в свою очередь, также способствует патологическому формированию характера. При многих хронических соматических заболеваниях, а именно хроническая почечная недостаточность, хроническая лучевая болезнь и других, при чрезмерно повышенном внимании к больному ребенку со стороны окружающих (гиперопека) и/или отношении к нему как ущербному, неполноценному, также возможно патологическое развитие личности.

Многие соматические заболевания при остром течении (цирроз печени, пернициозная анемия, лучевая болезнь, сердечная недостаточность, опухоли внемозговой локализации и другие), протекающие в раннем детском возрасте, при несвоевременном и неправильном лечении опасны развитием помрачения сознания, которое может перейти в сопор, а затем в кому. Поэтому при поступлении ребенка с выраженной астенической симптоматикой и другими описанными выше симптомами необходимо, прежде всего, направить его к соответствующему специалисту (терапевту, онкологу, эндокринологу и т.д.), а не работать с выраженным психическим заболеванием. Психотерапия может быть только сопутствующей лечению основного соматического заболевания.

Необходимо также отметить, что психические нарушения у подростков с хроническими соматическими заболеваниями в целом такие же, как у взрослых. Отличия в том, что бредовых идей у детей практически не бывает, а характерны зрительные галлюцинации преимущественно гипногогические, возможны также эпилептоидные припадки. Также у детей значительно чаще возникает астения с отвлекаемостью, неусидчивостью, повышенной утомляемостью и плаксивостью.

При появлении в раннем возрасте соматического заболевания, кроме всего выше описанного, нередко наблюдается задержка психического развития вплоть до выраженной олигофрении. Также отмечается задержка и физического развития.

Прогноз. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что прогноз зависит от:

Тяжести основного заболевания;

Характера его течения;

Эффективности терапии (самих соматогенных нарушений и сопутствующей психотерапии);

Наличие или отсутствие предшествующих вредностей;

Степени сохранности головного мозга;

Возраста больного;

Иногда половых различий.

Этиология и лечение

В этиологии соматогенных психических расстройств, обычно тесно переплетаясь, принимают участие как собственно соматогенные, так и психогенные факторы. В патогенезе взаимодействуют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные сдвиги (особенно на уровне нарушения микроциркуляции), расстройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздействия, эндокринные сдвиги, иммунные изменения и т.д. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная роль в синдромогенезе психических расстройств принадлежит преморбидным особенностями личности и психотравмирующим воздействиям, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано.

Личностные и психотравмирующие факторы, играющие, как известно, большую роль в целом ряде так называемых психосоматических заболеваний (ряд тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, язвенная болезнь желудка, некоторые эндокринные заболевания и т.д.), в дальнейшем продолжают оказывать иногда весьма большое влияние и на возникновение и течение соматогенных расстройств.

Влияния личностных и психогенных факторов, принимающих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказываться на течении основного заболевания, что в свою очередь нередко усиливает тяжесть психогенных реакций (так называемая циркулярная зависимость).

В этиологии и патогенезе, помимо указанных выше факторов, играют роль возрастные и половые различия.

Терапия, прежде всего, должна быть направлена на основное соматическое заболевание с применением всего широкого (по показаниям) спектра современных лечебных воздействий, в том числе и таких принципиально новых, как пересадка органов и тканей, органозамещающая терапия, новые методы хирургических вмешательств. Показана также общеукрепляющая терапия.

Учитывая эффективность современных методов лечения, в большинстве случаев не следует переводить больных в специальные психиатрические учреждения, лечение может осуществляться и в стационаре соответствующего медицинского профиля, но при одном условии: его должны проводить совместно психиатр и специалист по основному заболеванию (терапевт, хирург, нефролог, кардиолог, эндокринолог и т.д.). Даже при отсутствии психиатрического отделения в соматической больнице больные с острыми психозами чаще всего также не нуждаются в переводе в психиатрическую больницу: возбужденный больной должен быть только переведен в отдельное помещение и обеспечен круглосуточным наблюдением и уходом.

При назначении психофармакотерапии очень важно учитывать большую чувствительность соматических больных, особенно с тяжелыми поражениями паренхиматозных органов, к медикаментозным методам лечения, а подчас и парадоксальное реагирование на них. Кроме того, неадекватная терапия больных с астеническими "сквозным” радикалом может приводить к усилению депрессивного компонента.

Назначение психотропных препаратов должно проводиться строго индивидуально с учетом не только общего соматического состояния, но и ряда других факторов: возраста больного, выраженности и стадии заболевания, общей реактивности организма.

Особенно труден подход к больным с тяжелыми функциональными дефектами или утратой частей тела (например, при параличе, в результате ампутации или повреждения спинного мозга). В данном случае необходимо уловить часто весьма зыбкую грань между реактивной депрессией, когда необходимо традиционное психиатрическое лечение, и дисфорическими эмоциональными реакциями, пусть резко выраженными, но соответствующими тяжести физического недуга. Дисфорические эмоциональные реакции являются расстройством настроения, своего рода констелляцией горя, утраты моральных сил и ощущения своей "вырванности" из жизни, душевного и физического упадка. Эти реакции плохо поддаются лечению антидепрессантами и психотерапии. Их динамика определяется в основном общим клиническим состоянием больного. Со временем при успешной реабилитации или привыкании больного к своему измененному статусу наступает улучшение. В реабилитационных клиниках часто диагностируют депрессию там, где ее нет, и, наоборот, не распознают, где она на самом деле имеет место. Дифференциальный диагноз в такой ситуации очень сложен. Наиболее существенную помощь окажет консультация врача, имеющего специализацию по психиатрии и большой опыт лечения больных с соматическими расстройствами.

Большая роль при лечении непсихотических соматогенных расстройств принадлежит психотерапии во всех ее вариантах: рациональной и поведенческой; индивидуальной и групповой, включая работу не только с больным, но и с его семьей.

Профилактика

Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.

Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение, как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.

соматическое заболевание психическое расстройство

Заключение

Итак, нами сделан вывод, что любая хроническая болезнь независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказывается пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства, или, иначе говоря, создает особую объективную социальную ситуацию развития психики человека. В этом отношении самые разные хронические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства.

Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания. Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении, или полном исчезновении соматического заболевания.

Каждый больной по-своему реагирует на имеющееся у него заболевание, поэтому разумно учитывать психологическое воздействие хронической болезни, отношение к диагнозу - признание или недостаточное понимание, манеру общения и отношение к врачу.

Следует учитывать, что внутренний мир пожилого человека отличается от мира молодых, что многие его оценки и привычки взяты из прошлого. Поэтому полезно знать предпочтения пожилого человека, создавать привычные условия жизни.

При появлении в раннем возрасте соматического заболевания, при котором наблюдается задержка психического развития, необходимо, прежде всего, направить его к соответствующему специалисту (терапевту, онкологу, эндокринологу и т.д.), а не работать с выраженным психическим заболеванием.

В этиологии соматогенных психических расстройств, обычно тесно переплетаясь, принимают участие как собственно соматогенные, так и психогенные факторы. Но и личностные и психотравмирующие факторы в дальнейшем продолжают оказывать иногда весьма большое влияние и на возникновение и течение соматогенных расстройств.

Учитывая, что психогенные факторы имеют немаловажное значение, как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий.

Некоторые заболевания для человека – реальный стресс. Для перенёсшего операцию на почках или заболевшего гепатитом человека часто неприятности не ограничиваются только почками или печенью. Влияние болезни на психику человека может быть очень сильным. Переживания по поводу возникновения заболевания, беспокойство за последствия, за способность нормального выздоровления вызывают нарушения психики.

Болезни бывают разными. Существует много их классификаций. Одни различают по анатомическому принципу, распределяя недуги в организме по системам и органам: заболевания нервной, пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Существуют классификации на основе временного принципа, например, острое заболевание – ангина, а хроническое – тонзиллит хронический.
Иногда рассматривают заболевание как хирургическое (например, аппендицит) или как терапевтическое (например, гастрит). При хирургических недугах требуется операция, а терапевтические лечат консервативно (лекарства). Также применяется классификация по агенту, который вызывает недуг: заболевания онкологические (клетки опухолевидные), травмы (воздействие травматическое), инфекции (вирусы и микробы).

Актуален для людей вопрос об излечимости тех или иных заболеваний. Большинство недугов излечиваются, однако остаются какие-либо последствия. Поэтому отношение к любому заболеванию должно быть стойко спокойное. Драматизировать ситуацию нежелательно. Ничто не может справиться с болезнями лучше медицины, разве что отчасти здоровый образ жизни.

Любое заболевание целесообразно рассматривать по двум критериям: во-первых, какую степень опасности представляет для жизни, а во-вторых, может ли оно снизить трудоспособность. В отношении первой позиции медицина на высоком уровне. Трудоспособность иногда снижается. Это достаточно значимо, но катастрофой не является. Большинство недугов после излечения не снижают трудоспособность. Поэтому паниковать нежелательно, а лучше переждать время обострения и выполнять назначения врача.
О реакциях человека на возникшую болезнь следует знать, что они бывают трёх типов: избыточная, средняя (нормальная) и недостаточная.

Избыточная реакция проявляется сильной озабоченностью человека проблемой, беспокойством, постоянным размышлением о своём недуге, фиксацией на каждом симптоме, просьбами о помощи, ожиданием наступления печального финала.

Разумеется, при такой избыточной реакции желаемый эффект не наступит ни с помощью лечения, ни посредством мобилизации защитных сил организма. Однако при недостаточной реакции человека на заболевание, если он врачебные предписания не выполняет, режим приёма лекарств нарушает, профилактические осмотры игнорирует, то возможны даже фатальные последствия.
Для человека весьма эмоционального, подверженного избыточной реакции, желательны незамедлительные меры, чтобы он не погубил себя. Например, возникшая гипертоническая болезнь не является приговором. Необходимо только ведение здорового образа жизни, осуществление предписанного врачом лечения, нормализация режима питания. Но если это игнорировать, проявлять беспокойство, то недуг станет прогрессировать весьма значительно, что почти гарантирует инфаркт или инсульт. Поэтому ему целесообразно посетить психотерапевта.

При подверженности недостаточной реакции заболевших родственников или близких необходима такая же тактика поведения. Надо посетить с ним психотерапевта или хотя бы лечащего врача, чтобы получить подробные разъяснения о сущности недуга, необходимости принятия определённых мер.
При разговоре с врачами целесообразно не стесняться, надо расспрашивать об обнаруженном заболевании, интересоваться дальнейшим перспективами, узнавать о нужных действиях для благоприятного исхода.
Необходимо понять всё, касающееся здоровья.

0 likes

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов.

При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность.

Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние – состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц:

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.

2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни.

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику. Под ним подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни. Сегодня является установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный.

Соматогенное влияние болезни на психику. Оно связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений.

Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно- психической сфере. Комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто называют соматогенией.

По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств (схему психосоматических взаимоотношений см. на рис. 8.1).

Рис.

(В.В. Николаева, 1987 г.)

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационное воздействие на центральную нервную систему наблюдается лишь при некоторых соматических заболеваниях. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на факт заболевания, его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудрова, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, Н.И. Пирогова и др. В последующем клинико-личностный подход развивался на основе положении нервизма (И.М. Сеченов, И.П. Павлов) и кортиковисцеральной теории (К.М. Быков, И.Т. Курцин). Соматопсихиче- ское направление как таковое, в центре внимания которого находится влияние соматической болезни на личность, было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении всей внутренней картины болезни. С одной стороны, телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. С другой - болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Она включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. В механизме взаимоотношения психики и психики (сомы) большую роль играет так называемый механизм «замкнутого круга». Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно, как и в психической) сфере, вызывают реакции в психике, а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по замкнутому кругу развертывается вся картина болезни.

В литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов. Внутренняя картина болезни в понимании известного терапевта А.Р. Лурия (1944 г.) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного. Структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни.

Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев, 1972 г.) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и неидентично. Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин, 1957 г., К.А. Скворцов, 1958 г.) вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаниях и вытекающих из такого отношения намерений и действий.

Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно для отечественных и зарубежных исследователей. В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяются следующие взаимосвязанные стороны (уровни):

Болевая - уровень ощущений, чувственный уровень: локализация

болей и других неприятных ощущений, их интенсивность И Т.П.;

эмоциональная - связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
интеллектуальная - рационально-информационный уровень: связан с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
волевая - мотивационный уровень: связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет масштаб переживаний (С.С. Либих, 1979 г.) и всего поведения (рис. 8.2).

Между истинным положением дел со здоровьем и моделью болезни больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Рис. 8.2.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью дисси- муляции или из-за страха ее последствий. Лнизогнозия - полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия часто не наблюдается (как, например, при ано- зогнозиях).

Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Так, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями.

Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Т.В. Виноградова, 1979 г.).

Задача врача - коррекция модели болезни, коррекция масштаба переживаний. Однако при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. Так, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то нет однозначного ответа, надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях.

Определяющие факторы внутренней картины болезни. В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения реакции - внутренняя картина болезни.

Во внутренней картине болезни рассматривают три уровня:

1) сенситивный - ситуация клинического неблагополучия;
2) оценочный - переработка, интеграция и оценка данных, полученных на первом этапе;
3) сложившихся отношений - полное становление внутренней картины болезни.).

Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни:

самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и соответственно признание болезни и роль пациента;
типы реакции на болезнь при различной патологии;
зависимость реакции на болезнь от социального статуса;
понимание больным причин болезни;
зависимость внутренней картины болезни от локализации очага поражения в мозге, в частности при поражении заднего отдела левого полушария, с неадекватным эмоциональным проявлением. Формы эмоционально-личностного реагирования на болезнь:
адекватная установка на лечение - наблюдается чаще у лично- стно зрелых пациентов;
с рационализирующим отношением - чаще у больных, у которых значимым было следование социальным нормам;
с выраженной фиксацией на болезненных ощущениях и избирательный подход к лечебным процедурам;
паническое - настрой на лечение и хаотическое поведение;
формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у больных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний;
игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, преобладанием демонстративного поведения.

Существует взаимосвязь между отношением к болезни и социально-трудовой адаптацией при ипохондрическом и паническом проявлением дезадаптации, при рационализирующем и пассивном (незначительное снижение социального функционирования). Искаженное восприятия болезни наблюдается в семьях, где у родителей были неадекватное представление о болезни и неправильное отношение к лечению.

Знание структуры внутренней картины болезни позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний, например при паническом и ипохондрическом проявлениях), способствовать достижению осознания факта формирования адекватного к ней отношения (при отрицании).

В качестве примера приведем работу Е.Б. Чалой о внутренней картине болезни у больных с ишемическим инсультом . В последние годы при соматических системных заболеваниях (к которым относится и атеросклероз сосудов) исследователи все большее внимание уделяют вопросам взаимоотношения личности и болезни, которые могут играть определенную роль в механизме становления психических нарушений. Физические страдания, изменение жизненного стереотипа у больных, перенесших инсульт, порождают субъективное переживание болезни, неоднозначное у различных больных.

Сознание болезни, совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, объединены, как известно, понятием «внутренняя картина болезни». Структура внутренней картины болезни в соматической клинике включает в себя не только восприятие болезни, но и изменение личности, вызванное заболеванием.

Отношение к болезни, по существу, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни. Это и знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни всегда значимо. Оно оказывает определенное влияние на другие стороны отношений личности, что проявляется в поведении больного, его взаимоотношениях с окружающими, адаптации и дезадаптации.

Стратегия адаптивного и дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем отражает защитно-приспособительный механизм личности. С позиций учения Г. Селье (1960 г.) об адаптационном синдроме, мозговой инсульт является болезнью адаптации. Он развивается в результате стрессогенного влияния факторов риска, а последствия инсульта (в том числе двигательные нарушения) оказывают стрессирующее влияние и значительно ограничивают адаптационные возможности организма.

Типы отношения к болезни могут служить в качестве психотерапевтических мишеней. Знание о них способствует выработке адаптивного механизма психосоматических больных (Л.И. Вассерман и др., 1987 г.). Тип отношения к болезни можно рассматривать как один из патогенетических факторов, определяющих психогенное звено в развитии различных (прежде всего пограничных) психопатологических состояний при соматических и тем более психосоматических заболеваниях. К последним можно отнести сосудистую патологию головного мозга и их осложнения - инсульты.

Чалой Е.Б. исследован 161 больной (мужчин - 109, женщин - 52), в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст - 55 лет), перенесших ишемический инсульт. В основной группе преобладали синтонные, в контрольной - тревожно-мнительные преморбидные особенности личности. Изучение внутренней картины болезни проводилось с помощью психологической диагностики типов отношения к болезни (Л.И. Вассерман).

При обобщающем анализе профиля шкальных оценок применялись выделенные авторами три блока. В первый включены типы с социально адаптивной направленностью отношения к болезни: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозическй (3). Во второй - титы с наличием личностной дезадаптации интрапсихической направленности: тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А). Третий блок содержит типы с интерпсихической направленностью дезадаптации: сензитивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д).

В структуре внутренней картины болезни выделялись сензитивный, эмоциональный, волевой, когнитивный компоненты закономерности формирования внутренней картины болезни изучались во взаимосвязи с психопатологическими синдромами, а также степенью выраженности двигательных нарушений, полушарной локализацией очага деструкции, преморбидными особенностями личности, возрастом больных.

При изучении внутренней картины болезни на позднем восстановительном этапе группу с социально адаптивной направленностью внутренней картины болезни составили 54,5% (36 больных), из них 21 больной основного контингента и 15 - контрольного.

В основной группе пациентов выделены типы:

Р - уход от болезни в работу, стремление продолжать активную деятельность, несмотря на болезнь, и обусловленное этим избирательное отношение к лечению - 47,6% (десять больных);
Г - трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни стремлением во всем содействовать успеху лечения - 38% (восемь больных) и его сочетания с Т-П (трое больных) и Р (один больной);
3 - с недооценкой тяжести своего состояния, недобросовестным отношением к лечению - 8,3% (трое больных).

В контрольной группе больных у 60% (девять человек) установлен Р, у 40% (шесть человек) - Г типы.

Поскольку одним из существенных факторов, определяющих структуру внутренней картины болезни, является возраст, ожидалось наличие определенного различия в типах реагирования на болезнь у лиц разного возраста. Достоверное превалирование в основном контингенте больных пресенильного возраста (57%, 12 человек, р

Значимая тенденция преобладания Г типа у больных пресенильного возраста выявлялась не в основном, а в контрольном контингенте. Р тип установлен у относительного большинства больных пресенильного возраста (60%) только в основном контингенте больных, в то время как 3 - у лиц позднего зрелого возраста (66%), которым более свойственны потребности «продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь», т.е. у них страдал прежде всего когнитивный уровень оценки болезни.

Выявленные соотношения позволяют предположить, что у больных старшего (пресенильного) возраста имела место относительная адаптация к неблагоприятным соматическим состояниям по мере старения организма («недугам» старости) более адекватное и критическое к ним отношение и, как результат, тенденция к формированию внутренней картины болезни с социально адаптивной направленностью (особенно Г типа).

Внутренняя картина болезни тесно переплетается с механизмом психопатологической симптоматики, являясь в некоторой степени ее порождением. В основном контингенте установлена статистически достоверная связь адаптивного блока внутренней картины болезни с наиболее благоприятным для реабилитации астеническим синдромом (42,%, девять больных, р

Полученные соотношения, вероятно, обусловлены тем, что наличие двигательного дефекта в большей степени, чем при отсутствии такового в случаях сосудистого заболевания, затрагивает эмоциональные стороны личностного реагирования и «стимулирует» обострение таких присущих пресенильному возрасту психологических черт, как повышенная тревожность в отношении «смертельных» болезней, в частности повторного инсульта.

В большинстве случаев (81,82%, девять больных) у этой группы больных выявлен С тип (с боязнью стать обузой для близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью).

В результате проведенного исследования установлено: у больных с нарушением двигательных функций (НДФ) по мере удаления от начала инсульта отмечается статистически значимое преобладание де- задаптивных (по сравнению с адаптивными) типов внутренней картины болезни, в то время как у больных контрольного контингента такая тенденция отсутствует при общей склонности дезададаптивных типов к нарастанию. Это обстоятельство позволяет свидетельствовать о дополнительном влиянии двигательной депривации на формирование неблагоприятного для реабилитации отношения к болезни.

Превалирующее (по отношению к органическому процессу) значение фрустрирующего влияния хронического психоэмоционального стресса, обусловленного НДФ, в формировании внутренней картины болезни определяется нивелированием (и даже инверсией) роли пре- морбида в ее становлении, так как в контрольном контингенте зависимость типа внутренней картины болезни от особенностей преморбид- ных свойств личности проявляется достаточно четко. Сосудистый процесс в силу своей выраженной динамичности и генерализованно- сти в определенной степени нивелирует патопсихологические проявления, зависящие от локализации очага поражения, что предполагает воздействие дополнительного психотравмирующего фактора (НДФ) на становление внутренней картины болезни.

В контрольной группе отмечались или определенная нивелировка межполушарной асимметрии, обусловленная особенностями сосудистого процесса, или адекватная локализации очага поражения - реакция на болезнь. В позднем восстановительном и раннем резидуальном этапах формирование адаптивных типов отмечено преимущественно у больных пресенильного возраста в связи с возрастной адаптацией к «недугам» старости. В позднем резидуальном этапе адаптация снижается в силу более выраженных органических изменений. Адекватное отношение к болезни с выраженной мобилизацией мотивации на ее преодоление формируется у более молодых персон. Социально адаптивным типам внутренней картины болезни в позднем восстановительном и раннем резидуальном этапах, а в позднем резидуальном этапе только Г типу внутренней картины болезни, соответствовала наименее тяжелая (астеническая и неврозоподобная) симптоматика. Р тип внутренней картины болезни на позднем резидуальном этапе со стремлением к компенсации (гиперкомпенсации) утраченных функций с неадекватным эмоциональным уровнем внутренней картины болезни обусловливал проявление разнообразной по тяжести (астено-депрессивной и психопатоподобной) симптоматики.

Участие психотравмы (двигательной депривации) в формировании и дезадаптивных типов внутренней картины болезни подтверждается также развитием у основного контингента больных на всех этапах последствий инсульта синдромов, в этиопатогенезе которых психогения играет значительную роль - астено-депрессйвный и психопатоподобный. У контрольного контингента больных с адаптивными и дезадап- тивными типами внутренней картины болезни на всех этапах диагно- стировалсяь астенический неврозоподобный синдром, за исключением больных с интрапсихическим блоком внутренней картины болезни раннего резидуального этапа, у которых выявлена астено- депрессивная симптоматика, соответствующая как тревожномнительным преморбидным особенностям личности этих больных, так и М типу внутренней картины болезни.

В позднем восстановительном этапе у больных основного контингента Г наиболее грубые НДФ (гемиплегии) обусловливали развитие только дезадаптивных типов реагирования на болезнь, а легкие (сен- сопирамидный дефицит) - только адаптивные, что подтверждало психогенное влияние двигательной депривации на формирование типов внутренней картины болезни. У больных контрольного контингента на этом этапе в 2 раза больше адаптивных типов внутренней картины болезни, чем у основного.

В раннем и позднем разидуальных этапах у больных с выраженными НДФ выявлялись типы как адаптивный, так и дезадаптивной направленности, причем установлен высокий процент Р и С типов, что свидетельствовало о заострении сензитивных характеристик личности и выраженной мобилизации мотивации, направленной на преодоление болезни (как компенсаторной, так и гиперкомпенсаторной).

Полученные данные указывают на специфический паттерн изменений системы отношений при цереброваскулярной патологии (в частности, последствий ишемического инсульта), который реализуется в условиях относительно адекватного принятия социально заданной роли пациентов на уровне пограничных нервно-психических расстройств.

В любом обществе больной обладает особыми правами и сниженной степенью ответственности перед обществом. Его статус определяется правами и обязанностями, тесным образом связанными между собой. По Н.И. Мельченко , во-первых, болезнь освобождает от профессиональной деятельности и ответственности, больной временно нетрудоспособен. Во-вторых, временная нетрудоспособность дает право на помощь общества. Правом получения медицинской помощи пользуются все категории лиц (заключенные, военнопленные и т.д.). Это право закреплено в Конституции РФ. В- третьих, в зависимости от тяжести соматического страдания внутри контингента больных, если речь идет об оказании помощи в условиях массового поражения населения (война, эпидемия, стихийные бедствия), очередность ее оказания определяется тяжестью состояния (Н.И. Пирогов «Сортировка раненых»), а не такими показателями, как социальный статус до болезни, имущественное положение. Наряду с тяжестью болезни учитываются пол и возраст больного (женщины, дети, старики пользуются привилегиями). Но так происходит не везде и не всегда (например, в Спарте физически недоношенных младенцев лишали жизни).

На социальном уровне помощь больным оказывает особая отрасль социального обеспечения - медицина.

Кроме прав, у больного есть обязанности. Первая и основная обязанность больного - стремиться к выздоровлению, активному сотрудничеству с врачом. «Если больной не виновен в болезни, то по крайней мере виновен в потере веры в выздоровление», - считает общество. Если больной не хочет выздоравливать, т.е. лечиться, общество отказывает ему в социальном статусе больного (например, в выдаче больного листа). Существуют особые условия выписки из стационара за нарушение режима лечения. Официальным подтверждением болезни являются визит к врачу и установление диагноза. Без визита к врачу пациент не получит больничного листа и не приобретет официальный статус больного.

Вторая обязанность больного касается случаев так называемых особых болезней (СПИД, особо опасные инфекции, некоторые формы психических заболеваний), страдающих которыми общество принуждает лечиться.

И наконец, третья: поскольку больной обязан выздороветь, он должен сотрудничать с врачом - подвергаться неприятным и порой болезненным процедурам, принимать лекарства. В медицине это называется деонтологией (должным поведением больного). Если больной отказывается от этой обязанности, врач (психолог) чувствует себя незаслуженно ущемленным в своих правах и проявляет завуалированную агрессию по отношению к больному, фрустри- рующему его чувство профессионального самоуважения.

В цивилизованном обществе больной имеет право лишь на помощь дипломированного врача, статус которого официально подтверждает диплом. Во многих странах знахарство преследуется по закону в уголовном порядке.

Оплату и пользование больничным листом общество также лимитирует (до четырех месяцев), а далее либо больной переводится на инвалидность, либо снова приступает к работе.

В некоторых странах материальная и социальная помощь инвалидам не оказывается. Среди всех контингентов пациентов наименьшими правами обладает психически больной, в определенном смысле являющийся постоянным объектом агрессии социума. По тому, как общество относится к психически больным, можно судить о том, насколько оно гуманно и цивилизованно. Несмотря на декларацию прав и социальных свобод, которыми обладает член общества, в том числе психически больной, любое общество так или иначе пользуется правом на агрессию по отношению к нему. В любом обществе психотику принадлежат самые низкие права, поскольку он не несет ответственности перед обществом, что обусловлено юридическим критерием невменяемости.

Личность всегда выступает в структуре социальных отношений. Н.И. Мельненко совершенно справедливо отмечает, что болезнь - не индивидуальное дело больного. Она отражается на всех социальных группах, в которые включен заболевший.

Основными в системе связей больного являются внутрисемейные отношения. В результате болезни нарушаются внутренняя сплоченность семьи, ее интеграция. В патриархальном обществе болезнь одного из членов семьи воспринималась как опасность для всех. Нарушение семейной иерархии, ее дезинтеграция зависят от того, кто заболел (болезнь, например, главы семьи, приводит к перераспределению внутрисемейных ролей). В профессиональном коллективе болезнь формального и неформального лидеров воспринимается по-разному: болезнь истинного лидера сопровождается «пустотой», эмоциональной реакцией «потери».

В результате болезни человек попадает в новую социальную структуру, вынужден в ней адаптироваться, определять в ней свое место, осваивать новые роль и статус. Больной в воспитальной среде часто бывает фрустрирован не только вследствие болезни как таковой, но и в результате нарушений в сфере межличностного общения. Большое значение для эффективной терапии имеет психологический климат медицинского учреждения, проявляющийся в индивидуально-психологическом подходе к терапии каждого конкретного пациента или в безличной установке на лечение болезни.

Принцип классификации медицинских учреждений требует определить, кто, кого и в каких условиях лечит. Медицинские учреждения делятся:

по условиям лечения - на государственные и негосударственные;
по возрастному критерию находящихся в нем больных - на детские, подростковые, геронтологические и др.;
по характеру оказываемой помощи - на хирургические, терапевтические и т.д.;
по объему и специализации оказываемой помощи - на кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологические;
по режиму лечения - открытые и закрытые;
по продолжительности пребывания пациента - стационары, полустационары (дневные и ночные), поликлиники и специализированные диспансеры.

Даже внутри одной медицинской специальности можно продолжать это деление. Так, в психиатрии существуют клиники для умственно отсталых, для лиц с отклоняющимся поведением, наркологические стационары, специализированные психиатрические больницы.

В связи с объемом и направлением оказываемой медицинской помощи лечащий коллектив может быть более или менее однородным. В психиатрии «структурная единица» анализа межперсональных отношений - не только «врач - больной», а целая система: врач, больной, медицинский психолог, социальный работник, реа- билитолог.

К сожалению, далее отмечает Н.И. Мельченко, система организации лечебной работы в психиатрических стационарах до настоящего времени во многом рутинна и ригидна, построена на принципе подавления личности. Часто условия, создаваемые для межличностного конфликта «врач - больной», заложены в самой системе организации работы психиатрического стационара: встречи врача с больным напоминают визиты следователя к заключенному. Болезненную диссоциацию личности усиливает расслоение коллектива, в котором вместо слаженной команды работают разноориентированные специалисты; не выработан единый терапевтический стиль. Кроме того, изоляция больного от среды, его стремление к аутизму усиливается безразличным отношением медицинского коллектива к его изоляции (чему особенно способствуют решетки и замки). Защитные же реакции больного, например агрессия, наталкиваются на еще большую агрессию и усиливают ее.

Медицинский коллектив, терапевтическое сообщество прежде, чем начинать лечение, должны иметь общие цели и задачи, т.е. выступать единой монолитной командой. Общность заключается в разумном разделении функций, направленном на объединение совместных усилий.

Среда лечебного учреждения, его психологический климат могут оказать пагубное или целительное влияние на пациента. Больничная среда начинается с интерьера здания. Терапевтическая обстановка в больнице подразумевает гигиену и эстетику, культ встречи пациента, систему информирования пациента об условиях в стационаре и лечебном режиме, единый стиль поведения всех членов коллектива. Напряженность в отношениях между членами коллектива усиливает тревогу пациента.

Важным является палатность размещения больных в стационаре, поскольку в палате, как правило, создается особый коллектив. Он может быть гармоничным или, наоборот, характеризоваться напряженностью во взаимоотношениях, что порождает негативное эгротогенное влияние. Перевод из палаты в палату, из отделения в отделение может быть воспринят пациентом как мера стеснения и наказания.

Принципы гуманного отношения к пациенту предполагают уважение его личного достоинства и отсутствие фрустрации основных потребностей. Фрустрация больного в условиях стационара часто проявляется так называемым синдромом госпитализма. Для предупреждения его развития следует помнить, что:

стены лечат - больной должен чувствовать безопасность своего места нахождения. Обстановка и стиль обслуживания должны быть приближены к домашней атмосфере;
специальное место и время должны быть отведены для встречи пациента с его посетителями;
необходимо соблюдение психологических норм, прежде всего снятие страха и тревоги в процессе обследования, диагностики, подготовки к значимым процедурам;
следует обеспечить правильную подачу информации о болезни и ее лечении с использованием позитивных формулировок (вместо тактики запугивания негативным результатом терапии делать акцент на позитивном результате своевременного лечения.

См.: Чалая Е.Б. Внутренняя картина болезни у больных отдаленного периодаишемического инсульта //Нейропсихология и психофизиология индивидуальныхразличий. - М,-Оренбург, 2000. - С. 60-75.
См.: Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики коррекции и суперви-зии /Под ред. Н.И. Мельченко и Г.В. Акопова. - Самара: Самарский ГПУ,1999. - С. 16-38.

С возрастом люди нередко становятся не только забывчивыми, но и раздражительными. Откуда у пожилых приступы гнева, повышенная тревожность, или наоборот, апатия, навязчивые мысли?

На душевное состояние могут влиять самые разные проблемы со здоровьем. На первый взгляд, они не имеют никакого отношения ни к настроению, ни к памяти.

Так действуют, например, нарушения обмена веществ, высокий уровень сахара, дефицит некоторых витаминов (В12 и других). Не лучшим образом отражаются на поведении сбои в работе щитовидной железы.

При многих заболеваниях, сопровождающихся отеком легких (например, сердечной, легочной недостаточности), может быть спутанное сознание.

К тем же последствиям иногда приводят неврологические расстройства и болезни крови . Из-за них мозг не получает достаточно питательных веществ.

Инсульт тоже может так повлиять, даже если видимых изменений, вроде паралича, после него не осталось. Инфекционные и воспалительные заболевания, протекающие с высокой температурой, нередко вызывают странности в поведении. Оно меняется и под действием принимаемых лекарств.

Поэтому перед тем, как вести престарелого человека к психиатру, надо обследовать его на предмет общего заболевания.

Списывать все трудности пожилого возраста только на расстройство психики - большая ошибка. Особенность пожилого возраста еще и в том, что иногда серьезные хронические болезни, в том числе сердечные и неврологические, проявляют себя в виде психического расстройства.