Зашивание раны. Как снимать швы в домашних условиях – метод снятия и возможные сроки

а) Одиночный шов . Для многих пациентов кожный шов - это фирменный знак . Принцип, лежащий в основе всех кожных швов, заключается в достижении заживления первичным натяжением и с минимальным рубцом. Предпосылкой к этому является точное сопоставление краев кожи и подкожной ткани без натяжения.

Края кожи должны хорошо кровоснабжаться; следует избегать формирования полостей и карманов. Общее правило гласит, что расстояние между швами должно соответствовать ширине захвата ткани в шов (то есть, расстояние между швами и ширина шва должны образовывать квадрат). Одиночные швы используются чаще всего, и это наиболее простой из всех способов соединения тканей нитью. Нить последовательно проводится сквозь края раны, удерживаемые пинцетом.

Для этого иглу проводят перпендикулярно через кожу и косо через подкожную клетчатку. Расстояние от вкола до края раны и глубина стежка должны быть одинаковы с обеих сторон раны. Нити следует завязывать с небольшим натяжением, чтобы избежать ишемии тканей (ткани под швом не должны побледнеть).

б) Непрерывный шов . Непрерывный шов экономит время, но технически сложнее, потому что он предполагает хорошее сопоставление краев раны и проведение нити ассистентом. Непрерывный шов можно наложить как простой шов Киршнера (а) или как «морской» шов с нахлестом (б).

в) . Матрацный шов дает превосходное сопоставление краев раны.

В вертикальном матрацном шве по Донати нить видна с обеих сторон раны. Однако наилучшее сопоставление достигается только тогда, когда ширина и глубина прямого и обратного стежка абсолютно симметричны, и если все четыре точки вкола и выкола лежат на одной прямой линии, перпендикулярной ране. Чем ближе к поверхности кожи проведен обратный стежок, тем лучше закрытие раны.

г) . При этой модификации матрацного шва нить видна только с одной стороны раны. С другой стороны нить захватывает подкожный слой и часть кожи. Таким образом, для достижения хорошего косметического результата необходимы те же условия, что и при шве по Донати. Однако снять этот шов труднее, особенно, если места вкола и выкола расположены достаточно близко друг к другу, и нить завязана слишком туго.

д) Непрерывный подкожный шов . При непрерывном подкожном шве нить выходит на кожу только в начале и в конце раны. Шов полностью проходит в коже и дает прекрасное сопоставление путем точного стыкующего хода нити через оба края раны. На каждом конце раны нить фиксируется пластиковой клипсой.

Видео урок наложения матрацного шва

е) Отдельные подкожные швы . Отдельные подкожные швы нитью из PGA 5-0 или 6-0 дают хорошее сопоставление кожи, особенно у детей. Снятие швов не требуется. Однако рекомендуется разгрузка этих швов от какого-либо натяжения раны с помощью дополнительного наложения хирургических самоклеющихся лент.

ж) Хирургические самоклеющиеся ленты (Steri-Strips ). Современные хирургические ленты способны сопоставлять края раны и удерживать их вместе без натяжения. Они редко показаны в качестве самостоятельного средства закрытия раны, так как легко отклеиваются при промокании. Чаще всего они используются как дополнительная мера при поверхностных ранах.

з) . Для удаления швов нить слегка приподнимается зажимом, перерезается близко к коже с одной стороны, а затем извлекается. Это предотвращает протаскивание загрязненной внешней части нити через ее подкожный канал. Лучшее время для снятия швов определяется состоянием раны, а также местом наложения шва.

Кожные швы на лице и шее можно снимать на 5 день, тогда как кожные швы в других областях тела следует оставлять на месте от 6 до 14 дней, в зависимости от их локализации.

и) . Самый быстрый путь закрытия раны заключается в использовании автоматического скобочного устройства, которое внедряет и изгибает квадратные металлические скобки в краях раны. Края раны должны симметрично захватываться зажимами с зубцами и слегка выворачиваться в момент наложения скобки. Наложение такого шва требует хорошего взаимодействия хирурга и ассистента.

к) Снятие скобок . Скобки извлекаются соответствующими специальными щипцами, которые изгибают закрытые скобки в форме буквы М, в результате чего их подкожные части освобождают рубец.

Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А.
Глава 2. Хирургические швы.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

Кожный шов
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Почему использование скобок дает такой косметический результат? Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.

Шов апоневроза
В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. При этом используются нити условного диаметра 1, 2, причем часто используют двойные нити (loop). После первоначального прошивания игла продевается в петлю нити и затягивается. Затем накладывается обвивной шов. В конце срезается одна из нитей и прошивается в обратном направлении, после чего обе нити сшиваются. Если предполагаются какие-то проблемы в заживлении раны, для такого шва могут использоваться нерассасывающиеся нити, такие как полипропилен.

Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж. Использование рассасывающихся материалов привело к тому, что мы в последние годы практически не наблюдаем образование лигатурных свищей.

Шов жировой клетчатки и брюшины.
В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. Более того, использование для шва брюшины кетгута вызывает воспалительную реакцию. Поэтому сейчас раны после срединной лапаротомии ушивают без шва брюшины. Существуют разногласия и в необходимости шва жировой клетчатки. Как известно, шов нарушает кровоснабжение и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки (как это бывает при паховом грыжесечении), целесообразно сшивать только ее. При невыраженной клетчатки сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости.

Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный шов рассасывающимися шовными материлами (материал монокрил как раз и разработан для шва жировой клетчатки и брюшины).

Кишечный шов
При том, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва. Мы настоятельно рекомендуем как способ выбора применять однорядный непрерывный шов.

Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Расстояние между стежками - 0,5 - 0, 8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для желудка (рис. 3). При операциях на желудке и тонкой кишке мы используем нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке-нити диаметром 4/0-5/0. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе (шов Пирогова).

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

Мы в данном пособии не описываем технику наложения двух - трехрядных швов, так как, во-первых, они описаны в многочисленных руководствах. Во-вторых, мы считаем, что все методики кроме методик однорядного шва не имеют будущего. Для желудочного и кишечного швов часто используются сшивающие аппараты. При этом используются две методики наложения анастомоза - первая предполагает наложение инвертированного анастомоза, вторая - наложение эвертированного анастомоза. Как это делается? При наложении инвертированного анастомоза в просвет сшиваемых органов вводят бранши аппарата GIA, который при его применении прошивает ткани двумя рядами скобочных швов и посередине рассекает. При этом получается уже готовый наложенный анастомоз. В зависимости от длины рабочей части аппарата можно наложить анастомоз длиной 5, 6, 7 и 8 см.

При второй методике выворачивают стенки органов таким образом, что происходит сопоставление слизистых сшиваемых органов. После этого сшивают анастомозируемые органы с использованием аппаратов линейного шва, таких как УО-40, ТА-55. Шов гепатикохоледоха. Швы желчных протоков применяют после холедохотомии, при случайном повреждении протоков. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный холедох. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити (биосин), с условным диаметром 5/0 – 7/0. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периодах. Нами этот шов применяется как метод выбора.

При наложении билиодигестивных анастомозов также применяется только однорядный непрерывный шов, который наиболее прост в применении и дает меньшее число осложнений. Для наложения анастомоза применяются рассасывающиеся монофиламентные или полифиламентные нити с двумя иглами. Первоначально прошивается задняя губа анастомоза, обе нити с иглами располагаются по обе стороны будущего анастомоза. После этого попеременно справа и слева накладываются правая и левая части анастомоза, до тех пор, пока нити не встретятся на передней губе анастомоза. Нити связываются между собой и после этого анастомоз наложен.

Шов печени
До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методов предупреждения послеоперационного крове- и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко.

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов
Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.

Шов сухожилия
При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее широко применяются способы Кюнео и Ланге. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным диаметром 6/0-8/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная

7.1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Общий принцип разъединения тканей - строгая послойность. Существуют рассечение и расслаивание тканей.

Р а с с е ч е н и е производят режущим инструментом - скальпелем, ножом, ножницами, пилой. Основным инструментом при выполнении рассечения тканей является скальпель.

Б р ю ш и с т ы й с к а л ь п е л ь применяют для производства длинных разрезов на горизонтальной или выпуклой поверхности тела, о с т р о к о н е ч н ы й - для глубоких разрезов и проколов.

Удерживание скальпеля в виде смычка обеспечивает движению руки больший размах, но меньшую силу; положение столового ножа позволяет достичь и большей силы давления, и значительной величины разреза; в положении писчего пера его удерживают при выполнении небольших разрезов или выделениях анатомических образований острым путем. Ампутационный нож держат в кулаке режущей кромкой к хирургу.

Все разрезы производят слева направо (для правшей) и на себя.

Техника рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. Направление кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции подлежащего операции органа на кожу. При этом стараются, чтобы линия разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи, которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. При разрезах, перпендикулярных линиям Лангера, края раны зияют, что удобно при лечении гнойных заболеваний. Однако при таких разрезах соединение краев раны и их сращение происходят хуже. Подобные разрезы в области суставов могут вызывать кожную контрактуру. Разрезы в области суставов должны быть параллельны плоскости сгибания.

Растягивая и фиксируя большим и указательным пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии намеченного разреза, опериру- ющий осторожно вкалывает скальпель под углом 90? в кожу, после чего, наклонив его под углом 45?, плавно ведет до конца линии разреза. При окончании разреза скальпель вновь переводит в положение,

перпендикулярное коже. Этот прием необходим для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всем протяжении раны.

Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий вместе с ассистентом приподнимает двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протя- жении разреза кожи.

Техника рассечения и разъединения мышц. Мышцу либо расслаивают вдоль волокон, либо рассекают. При расслаивании вначале рассекают скальпелем перимизий, а затем с помощью двух сложенных пинцетов или двух зондов Кохера раздвигают мышцы в стороны, вводя в рану пластинчатые крючки Фарабефа. В некоторых случаях приходится пересекать мышечные волокна и в поперечном направлении. Иногда перед пересечением мышцу зажимают двумя кровоостанавливающими зажимами и между ними рассекают. Края пересеченной мышцы обшивают обвивным кетгутовым швом с целью гемостаза. Необходимо иметь в виду, что в силу сократительной способности пересеченные мышцы расходятся на довольно значительное расстояние.

Техника рассечения париетальной брюшины. Париетальный листок брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на протяжении всей длины кожной раны ножницами Рихтера, подняв его на введенных в полость брюшины указательном и среднем пальцах левой руки хирурга. Края брюшинного разреза фиксируют к марлевым салфеткам зажимами Микулича.

7.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Соединение тканей выполняют как завершающий этап оперативного вмешательства или при хирургической обработке раны. При этом необходимо помнить:

Края раны недопустимо сшивать под натяжением, швы должны лишь удерживать сближенные края тканей;

Инородные тела (лигатуры) на длительное время оставлять в ране не следует, так как они препятствуют ее нормальному заживлению;

Для соединения тканей используют только специальные инструменты, применять с этой целью другие инструменты недопустимо.

7.2.1. Виды шовного материала и игл

При соединении тканей пользуются специальными нитями, заряженными в хирургические иглы, которые фиксируют в иглодержателях. Способ зарядки нити в иглу и правила удержания игл см. в разделе 3.

Виды хирургических игл

Режущие (трехгранные):

■ толстые (гинекологические);

■ тонкие (хирургические);

Изогнутые (кривизной 120?):

■ глазные;

■ для сшивания кожи.

Колющие (круглые):

Прямые:

Изогнутые (кривизной 180?):

■ тонкие (сосудистые);

■ средней толщины (кишечные);

■ толстые (обкалывающие).

Плоские (печеночные):

Прямые, полуизогнутые, изогнутые.

Атравматические:

Прямые, изогнутые.

Микрохирургические.

Шовный материал, используемый в хирургии, может быть классифицирован по нескольким признакам:

По степени рассасывания - рассасывающийся, условно рассасывающийся и нерассасывающийся;

По толщине;

По строению.

Наиболее старый рассасывающийся шовный материал - кетгут - изготавливался из подслизистой основы тонкой кишки мелкого рогатого скота. В зависимости от методики обработки сроки полного его рассасывания составляют от 1 нед до 1-1,5 мес. Во второй половине ХХ века были получены синтетические рассасывающиеся шовные нити, первыми из них были десон и викрил.

К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и капрон.

К группе нерасасывающихся нитей относятся конский волос, проволока (стальная, нихромовая и др.), различные синтетические материалы.

Кетгут выпускается 9 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Хирургический шелк выпускается 12 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; толщина? 1 - 0,1 мм, каждый последующий номер толще предыдущего на 0,1 мм.

По своему строению шовный материал может быть разделен на две группы: мононити (в виде единого волокна); комплексные нити, которые, в свою очередь, разделяются на три группы - плетеные, крученые и нити с покрытием.

Среди новых видов шовного материала следует отметить антибактериальный шовный материал (капроген, капроаг, капромед и др.), а также нити, способные стимулировать процессы заживления ран - римин, биофил. Эти группы шовного материала проходят этап становления и пока недостаточно широко применяются в хирургической практике.

Все виды шовного материала поступают в хирургические отделения в двух видах: стерильные (в ампулах); нестерильные (в мотках).

Хирургические иглы и шовные нити должны подбираться строго дифференцированно. При этом следует учитывать, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и каким задачам служит шов. Размер и диаметр иглы должны всегда соответствовать толщине шовной нити.

Атравматические шовные материалы - одноразовый комплекс игла + нить, изготавливаемый в заводских условиях. Отличительной чертой такого шовного материала является то, что за иглой протягивается одинарная нить, приблизительно равная диаметру иглы, а не двойная, как при классическом наложении швов. В этих условиях нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы, что предоставляет возможность использовать атравматический шовный материал при операциях на сосудах, а также в косметической хирургии.

7.2.2. Виды швов и узлов

В хирургии применяют три вида узлов: простой (женский), морской, хирургический (рис. 7.1).

Завязывая узлы, необходимо держать концы нитей натянутыми, так как при их расслаблении узел может распуститься и будет

Рис. 7.1. Техника вязания «морского» (а) и хирургического (б) узлов: 1-6 - последовательные моменты вязания узлов

непрочным. Манипуляции производятся большими и указательными пальцами обеих рук. При завязывании простого узла различают 8 моментов. Для завязывания морского узла первоначально повторяют первые 5 моментов, а второй узел завязывают так, чтобы ход его витка был направлен в противоположную первому витку сторону. Завязывание хирургического узла требует двойного перехлеста нити в первый момент и завязывания встречного второго витка по типу морского узла.

7.2.3. Техника наложения швов

Различают узловой, непрерывный обвивной, непрерывный вворачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Z-образный швы.

Наложение узлового шва производят при сшивании кожи и подкожной клетчатки, апоневрозов широких мышц. Первый вкол иглы производят с поверхностной стороны ткани, после чего производят выкол

и второй вкол с внутренней стороны второй сшиваемой кромки. При этом расстояние первого вкола и второго вкола от кромки сшиваемых тканей должно быть равным. После наложения шва нити завязывают одним из узлов. При наложении узлового шва возможной ошибкой является несовпадение сшиваемых кромок тканей и их подворачивание. Происходит это вследствие неодинакового расстояния между вколом иглы и выколом от сшиваемых кромок и происходящего из-за этого наползания тканей друг на друга при затягивании узла.

Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) (рис. 7.2). Техника состоит в следующем. У края раны накладывают узловой шов таким образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошивают ткани стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние между стежками должно быть равным 0,5-0,7 см. При последнем прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завязывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

аб Рис. 7.2. Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а - начало ушивания брюшины; б - завершение шва

Наложение непрерывного матрацного шва. Одной из разновидностей непрерывного шва является матрацный шов. Техника его наложения, в отличие от обвивного шва, заключается в том, что перед затягиванием каждого стежка рабочий конец нити пропускают в петлю, образованную каждым предыдущим витком шва. Все остальные манипуляции с нитью аналогичны таковым с обвивным швом.

Наложение непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) используется в качестве одного из этапов наложения межкишечного анастомоза (рис. 7.3). Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного обвивного шва. Отличие состоит в том, что вкол иглы производят во всех случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.

Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов (см. рис. 7.3). Техника заключается в следующем: осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой стороны. Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

аб Рис. 7.3. Техника наложения шва Шмидена (а) и П-образного шва (б)

Рис. 7.4. Техника наложения кисетного (а) и Z-образного (б) швов

Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляемого органа по всей его окружности накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы соответствовал месту самого первого вкола. Оба конца нити при затягивании собирают стенку сшиваемого органа как бы в кисет. Сверху затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов (рис. 7.4).

7.2.4. Техника сшивания мягких тканей

Зашивание раны желудка, тонкой и толстой кишки производят кишечным швом в направлении, поперечном оси органа. При этом на желудке и тонкой кишке накладывают двухрядные, а на толстой кишке - трехрядные швы. Первый ряд швов (сквозной, непрерывный вворачивающий) накладывают через всю толщину стенки органа кетгутом соответствующего размера на круглой игле. Второй и третий ряды швов (серозно-мышечный, серо-серозный, узловой или непрерывный) накладывают шелковой нитью на круглой игле. При небольших раневых дефектах могут быть применены кисетный и над ним Z-образный шов.

Сшивание париетальной брюшины осуществляют кетгутом (? 4) на круглой игле непрерывным обвивным швом.

Сшивание мышцы осуществляют кетгутом (? 4, 5) П-образными швами.

Сшивание фасций и апоневрозов производят шелковой нитью (? 1, 2), заряженной в круглую иглу. Накладывают отдельные узловые, П-образные или непрерывные швы. Прошивая, необходимо следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с другой было равным. Расстояние между отдельными узловыми швами или стежками П-образного и непрерывного шва должно быть не более 5 мм. Швы затягивают морским или хирургическим узлом.

Сшивание кожи осуществляют шелковой или капроновой нитью (? 4, 5, 6), заряженной в режущую иглу кривизной 120?. Сшивание производят отдельными узловыми швами. Техника состоит в следующем (рис. 7.5). С помощью зубчато-лапчатого или хирургического пинцета удерживают поочередно сшиваемые края кожи. Осуществляют вкол иглы с внешней стороны одной из сшиваемых кромок, выкол с ее внутренней стороны. Затем захватывают пинцетом противоположный край кожи, выполняют вкол с внутренней поверхности кожного лоскута и выкол на его наружной поверхности. При этом необходимо

Рис. 7.5. Наложение узловых швов на кожу: а - правильное; б - неправильное

следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с противоположной по отношению к краям сшиваемых кро- мок было одинаковым. Затягивают простой или морской узел таким образом, чтобы он находился сбоку от соединяемых краев разреза. При наложении кожных швов следует придерживаться следующих правил: минимизировать травматизацию тканей; обязательно производить раздельное прошивание краев раны.

Для наложения углового адаптивного шва необходимо строго соблюдать технику его выполнения (рис. 7.6). Угловой шов применяется в случаях, когда два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны (рана Т-образной формы), а также если небольшая рана имеет треугольную форму.

При необходимости достижения высокой степени косметичности используют внутрикожные швы (рис. 7.7). При наличии поверхнос- тных ран выполняют наложение однорядного шва, а при наличии глубоких ран - двухрядного.

При наложении однорядного непрерывного шва нить проводят в толще дермы. Наложение начинают прошиванием кожи на рас- стоянии 1 см от одного из углов раны. Далее шьют параллельно кожной поверхности на одина- ковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковый слой ткани. Закончив наложение шва, оба конца лигатуры растягивают в противоположные стороны, про- водя полную адаптацию краев раны. Концы нити фиксируют к коже либо пластырем, либо узловыми кожными швами.

При наложении двухрядного непрерывного шва более глубокая лигатура проходит в подкожной жировой клетчатке, а вторая, более поверхностная - в дерме. Полной адаптации краев раны

Рис. 7.6. Техника наложения адаптивного углового шва (из: Золтан Я., 1974)

Рис. 7.7. Закрытие поверхностных (1) и глубоких (2) кожных ран одно- и двухрядными швами (из: Золтан Я., 1974)

достигают растягиванием в противоположные стороны обеих лигатур одновременно. Концы поверхностной и глубокой лигатур связывают по углам ушитой раны.

Снятие кожных швов осуществляется при помощи пинцета и остроконечных ножниц (рис. 7.8). Захватив узел или одну из свободных нитей пинцетом, легким потягиванием несколько выводят подкожную часть нити над кожей и, подводя острую браншу ножниц под нить, ее пересекают у поверхности кожи (см. рис. 7.8), после чего нить легко удаляют.

Рис. 7.8. Техника снятия узлового кожного шва

Непрерывный шов снимают потягиванием за узел связанных поверхностной и глубокой лигатур с последующим их одновременным пересечением и вытягиванием с противоположной стороны (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Техника снятия двухрядного непрерывного шва (из: Золтан Я., 1974)

7.3. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под кровотечением понимают выход крови за пределы сосудистого русла. Кровотечение может быть наружным (кровь истекает во внешнюю среду) и внутренним (кровь истекает в серозные полости, мягкие ткани, просвет полых органов). Выделяют также артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. Кровотечения, возникающие в результате прямого действия травмирующего агента, называются первичными, кровотечения, развивающиеся вследствие соскальзывания лигатуры, некроза сосудистой стенки, пролежней от инородных тел - вторичными. С целью временной остановки крово- течения применяют пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки или жгута. К методам окончательной остановки кровотечения относятся наложение кровоостанавливающего зажима с последующим лигированием сосуда в ране, его электрокоагуляция, перевязка сосуда на протяжении.

Техника лигирования кровеносного сосуда в ране. Практически при любой операции хирург вынужден при рассечении тканей рассекать и кровеносные сосуды небольшого калибра по ходу разреза. Кровотечение в данном случае (особенно из мелких сосудов) может остановиться самостоятельно, что связано с развитием сосудистого спазма и тромбоза рассеченных концов сосуда, однако надежного гемостаза можно добиться перевязкой сосуда лигатурой после захватывания его кровоостанавливающим зажимом. Положение кровоостанавливающего зажима в руке должно быть следующим: ногтевая фаланга большого пальца в одном кольце, дистальная фаланга IV или III пальца в другом, указательный палец на зажиме. После рассечения тканей хирург или ассистент накладывает кровоостанавливающие зажимы на сосуды обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем необходимо захватывать зажимом по возможности меньший объем окружающих тканей. Косое захватывание кровоточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а перевязка ее большого участка может вести к некрозу, что препятствует первичному заживлению раны. После захвата кровоточащего сосуда хирург под зажим подводит лигатуру, ассистент приподнимает кончик зажима кверху так, чтобы лигатура легла под него, в противном случае она затянется на кончике зажима. После заведения лигатуры хирург завязывает первый узел, лучше хирургический, следя за тем, чтобы узел не был затянут на самом инструменте. В то время, когда хирург затягивает узел, ассистент плавно

снимает зажим, а оператор, убедившись, что лигатура не соскальзывает, накладывает второй узел. Ассистент коротко (до 5 мм) обрезает концы нити. Для лигирования кровеносных сосудов используют шелковые, капроновые и лавсановые нити. Кетгутовые нити из-за возможности развития вторичных кровотечений лучше не использовать. При использовании шелка достаточно двойного узла, при при- менении капрона и лавсана необходимо завязывать тройной узел.

При лигировании кровеносных сосудов в ране движения рук оперирующего должны быть плавными. Необходимо уметь накладывать и снимать зажим одной правой или левой рукой в равной степени.

Электрокоагуляция кровеносного сосуда в ране. В ряде случаев, например при удалении злокачественных опухолей, операциях на мозге, в микрохирургии, а также с целью сокращения времени операции, применяют электрокоагуляцию сосуда в ране. Для этого необходимо иметь аппарат для диатермокоагуляции. Любая его модель имеет силовой трансформатор, генератор тока высокой частоты, педаль управления, экранированные провода, оканчивающиеся электродами. Возможно применение как моноактивной, так и биактивной коагуляции. В первом случае один из электродов (пассивный) в виде пластины фиксируется к больному, а второй электрод является активным - рабочим. В режиме биактивной коагуляции используют особые электроды-пинцеты, бранши которых и являются активным и пассивным электродом. Принцип работы аппарата заключается в преобразовании электрической энергии в тепловую при замыкании цепи прибора в месте контакта активного электрода с тканями. Тепловой эффект прежде всего возникает в крови (образуется тромб), а затем уже распространяется в стенке сосуда изнутри кнаружи, вызывая коагуляцию белка.

В обоих режимах коагуляции можно непосредственно касаться кровоточащих сосудов электродами, однако этот прием удобнее при применении биактивной коагуляции. При использовании режима моноактивной коагуляции сосуды лучше пережать кровоостанавливающими зажимами, а затем касаться зажимов электродами, следя за тем, чтобы зажим не соприкасался с другими тканями во избежание их ожога.

Техника перевязки магистрального кровеносного сосуда на протяжении. Показаниями к перевязке сосудов на протяжении являются невозможность наложения кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием в пределах раны; необходимость предварительной

перевязки перед некоторыми операциями (ампутация, резекция челюсти, резекция языка).

Перевязку осуществляют под наркозом или местным обезболиванием. Разрезы, как правило, проводят по проекционным линиям сосудов. Кроме разрезов по проекции, для обнажения некоторых сосудов применяют окольные доступы, проводя разрезы на некотором расстоянии от проекционных линий через влагалища рядом расположенных мышц.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции области. Затем необходимо, оттянув мышцу пластинчатым крючком, вскрыть по желобоватому зонду стенку влагалища сосудисто-нервного пучка. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом околососудистую фасцию (но не артерию!) с одной из сторон и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его. Таким же приемом производится обнажение артерии и с другой стороны на протяжении 1-2 см. Изолировать сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кро- воснабжение стенки сосуда. Шелковую или капроновую лигатуру подводят под артерию на лигатурной игле Дешана или Купера. При перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена (между артерией и веной), иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом. При перевязке и пересечении крупных артериальных стволов на центральный конец сосуда накладывают две лигатуры, причем дистальную - прошивную, на периферический - одну лигатуру.

7.4. СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах.

Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 7.10). При пов- реждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора.

Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения

Рис. 7.10. Сосудистый шов по Каррелю:

а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва

шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.

После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.

При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы.

Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда.

Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены.

7.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания: необходимость длительных внутривенных инфузий или невозможность выполнить катетеризацию магистральных вен, а также при пункции поверхностных вен.

Положение больного на операционном столе: лежа на спине; если венесекция проводится на верхней конечности, конечность должна быть отведена под прямым углом на приставном столике.

Техника венесекции (рис. 7.11) . Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят разрез в проекции соответствующей вены длиной 1,5-2 см. Вену обнажают на всю длину разреза. Используя сложенные зажимы или пинцеты, вену изолируют от окружающих тканей и подводят под нее две лигатуры, которые раз- водят в противоположные углы раны. В дистальном углу раны вену перевязывают. Затем за дистальную лигатуру вену приподнимают и надсекают на 1/2 диаметра. Разрез выполняют косо по отношению к оси вены. В разрез вводят полиэтиленовый катетер. Его проводят на глубину 1,5-2 см. На катетере завязывают проксимальную лигатуру. Концы лигатур отсекают. На кожу накладывают швы. Катетер фиксируют к коже пластырем, сверху накладывают асептическую повязку.

После введения катетера в вену его промывают новокаином и ставят гепариновую заглушку.

Рис. 7.11. Этапы проведения венесекции

7.6. ШОВ НЕРВА

Для восстановления анатомической целостности нерва применяют наложение на наружную его оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого из пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью необходимо пользоваться атравматическими (при наложении эпиневрального шва) или микрохирургическими (при наложении периневрального шва) круглыми иглами.

Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение с помощью бифокальной лупы или операционного мик- роскопа. Техника состоит в следующем (рис. 7.12). Мобилизованные

и сопоставленные концы пересеченного нерва прошивают по окружности за оболочки каждого из сшиваемых концов отдельными узловыми швами. После наложения всех швов они поочередно завязываются морским или хирургическим узлом таким образом, чтобы оставался диастаз 1-2 мм между сшиваемыми проксимальным и дистальным концами нерва. Количество швов должно быть пропорционально толщине сшиваемого нервного ствола.

Микрохирургический шов нерва позволяет значительно улучшить результаты этой операции. Для сшивания используются операционный микроскоп с рабочим 25-40-кратным увеличением и шовный материал условным номером 10/0-11/0.

По расположению шовной нити выделяют периневральный шов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковый шов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпиневральный шов (когда нить захватывает и часть наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов. Наиболее обоснованным является узловой шов нерва (техника узлового шва описана в разделе по микрохирургии сосудов). Чаще всего накладывают не более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие.