Техника «сэндвича»: устанавливаем позитивную обратную связь. Зубной протез Сэндвич: положительные и отрицательные стороны Открытый сэндвич стоматология

Бондинг-техника метод технологий, позволявшей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба, точнее - только с его эмалью.

Она применяется при пломбировании композитами, имеющими гидрофобные адгезивные системы, которые обеспечивают связь только с эмалью зуба. Это - композиты химического отверждения и некоторые «дешевые» композиты светового отверждения. Вследствие невысокой эффективности, бондинг-техника должна применяться ограничено, при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также по материальным соображениям - при отсутствии у врача возможности применить дорогостоящий композите эффективным дентинным адгезивом и прокладочный стекло- иономерный цемент. Обязательным условием для проведения бондинг-техники является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру полости, т.е. эта методика малоэффективна при стертости эмали на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.

Многие этапы пломбирования зубов методом бондинг-техники выполняются по тем же правилам, что и при адгезивной технике реставрации, поэтому, чтобы избежать повторений, мы подробно остановимся лишь на тех этапах, проведение которых имеет какие-либо отличия и особенности.

Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондинг-техники.

1. Очищение зубов от налета.

2. Планирование построения реставрации и подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция зуба от слюны.

Учитывая тот факт, что при бондинг-технике применяются только гидрофобные материалы, изоляция зуба и кариозной полости от слюны должна быть особенно тщательной.

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6. Наложение изолирующей прокладки.

При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего aieirra, не имеющего адгезии к дентину, накладывается лайперная прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатною цемента или изолирующею лака на дно и стенки кариозной полости строго до эмалево- дентинной границы (см. рис. 290). Вся поверхность дентина обязательно должна быть покрыта изолирующей прокладкой. Если на каком-либо участке останется не изолированный дентин, то из-за того, ч то гидрофобный бонд-агент не связывается с ним и не герметизирует его поверхность, создаются условия для микробной инвазии в пульпу и развития воспалительных осложнений - пульпита или периодонтита.

При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается какой-либо препарат на основе гидроксида кальция, например, «Dycal» (Dentsply).

7. Кислотное протравливание (кондиционирование) эмали.

8. Нанесение эмалевого бонд-агента.

Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем при помощи кисточки на протравленную поверхность эмали и изолирующую прокладку (рис. 292). Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку. Добиваться полного высушивания бонд-агента воздухом в данном случае не требуется, так как он представляет собой ненаполненную гиброфобную смолу и растворителя не содержит.

9. Фотополимеризация бонд-агента.

10. Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.

11. Окончательная обработка пломбы, допустимо проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

13. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2-3 суток после лечения.

3-компонентные - протравливающий агент,праймер, адгезив. Представители: All Bond /Bisco, Solid bond / Kulzer, Solobond Plus / Voco и др. Данные системы обеспечивают адгезию к эмали идентину около 30 МПа;

2-компонентные:

праймер и адгезив в одном флаконе (само-праймирующийся бонд), протравочный агент или кондиционер - отдельно. Представители: One Step / Bisco, Single bond / 3M, Gluma Comfort Bond I Kulzer и др.;

Адгезивные системы. Основное их предназначение - обеспечить герметичное и прочное прикрепление пломбировочного материала или искусственной конструкции к тканям зуба.

Адгезивные системы применяются при работе с композитами, компомерами, ормокерами, некоторыми стеклоиономер-ными цементами на полимерной основе, амальгамой; при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок, при запечатывании фиссур и в ортодонтии. Необходимо различать адгезивную систему и адгезив (вещество).

Адгезивная система - это набор веществ, применяемых в строгой последовательности и обеспечивающих обработку поверхности тканей зуба для последующего прикрепления к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента, бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверхность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система может включать один адгезив и вещество для подготовки поверхности или несколько компонентов, наносимых поочередно или смешиваемых друг с другом.

Адгезивные системы должны отвечать следующим требованиям:

прикрепляться к тканям зуба;

прикрепляться к пломбировочному материалу или цементу;

не растворяться в ротовой жидкости;

выдерживать циклические механические и термические нагрузки.

Различают адгезивные системы для эмали, для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения - самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя - наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей («Xeno III», Dentsply, «Etch&Prime 3.0», Degussa).

Вещества, подготавливающие поверхность можно разделить на кислоты и праймеры.

Кислота (минеральная или смесь органических) применяется для травления поверхности эмали, очищения поверхности дентина от «смазанного» и частично деминерализованного слоя. Обработка поверхности кислотой в некоторых случаях называется кондиционированием. Для этой цели могут использоваться неорганические (ортофосфорная) и органи-ческие (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты.

Праймеры могут быть представлены комплексом поверхностно-активных веществ, растворенных полимеров, кислот и других соединений, усиливающих адгезию. Праймеры могут быть как однокомпонентными, так и многокомпонентными.

Сэндвич-техника , применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич". Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости. СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента. Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.

Сэндвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwich-бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом.

В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов:

– стеклоиономерный цемент/композит;

– компомер /композит;

– гибридный композит /микронаполненный композит.

Сандвич-технику можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении депульпированных зубов.

Этому методу отдается предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зубов, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы.

Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.

Этапы пломбирования методом сандвич-техники:

1. Очищение зуба от налета

2. Подбор оттенка пломбировочного материала

3. Препарирование кариозной полости

4. Изоляция зуба от слюны

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

6. Наложение прокладки

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров.

Существует 2 варианта наложения прокладки из СИЦ (рис.95):

А) «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краев полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.

Б) «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо стенку полости, контактируя со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей 2 класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом.

Рис. 95 . Наложение прокладки при сэндвич-технике пломбирования кариозных полостей: а – «закрытый» сандвич; б – «открытый» сандвич

7. Протравливание

После того, как СИЦ затвердеет, протравливающий агент наносится на поверхность эмали и прокладки.

Время протравливания составляет не более 30 секунд. Затем полость промывается водой и высушивается воздухом. Микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки. Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.

8. Нанесение и полимеризация эмалевого бонд-агента

Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль, поверхность стеклоиономерной прокладки и равномерно распределяется по полости.

Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно.

Полимеризация происходит в зависимости способа полимеризации (химический или фотоотверждаемый).

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала

10. Окончательная обработка пломбы

11. «Ребондинг» («постбондинг»)

12. Флюоризация реставрируемого зуба

При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в 2 посещения. В 1-ое посещение вся полость пломбируется СИЦ. Во 2-ое посещение производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, затем протравливание и пломбирование композитом. При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» СИЦ от дна полости. Это приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, послеоперационной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений (пульпита, периодонтита).

Произвести пломбирование кариозной полости методом сэндвич-техники в одно посещение позволяет применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения.

Положительные стороны сандвич-техники:

1). Слой СИЦ играет роль амортизирующей подушки под относительно

хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность пломбы.

2). Применение СИЦ в качестве базовой прокладки решает проблему

адгезии пломбы к дентину – между цементом и твердыми тканями

образуется химическая связь, а с композитом СИЦ образует прочное

микромеханическое соединение.

3). Выделение фтора стеклоиономером способствует уплотнению

твердых тканей зуба, снижает риск возникновения вторичного кариеса.

4). Покрытие СИЦ слоем композита позволяет устранить такой

недостаток стеклоиономерного цемента, как низкая устойчивость к истиранию.

5).Наложение толстой (базовой) прокладки из СИЦ позволяет уменьшить

объем вносимого композитного материала, что уменьшает

полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала.

6). Применение прокладки из СИЦ позволяет повысить эстетичность

наложенной пломбы за счет естественной опаковости стеклоиономера (хорошо имитирует дентин).

7). В ряде клинических ситуаций применение сандвич-техники более

предпочтительно, чем адгезивной техники, например, при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба при отсутствии эмали.

Представьте, что ваш зубной протез такой же безупречный, как родные зубы. Больше не нужно фиксировать его клеем, снимать во время сна и чистить после каждого приема еды. Вы ощущаете вкус любимой пищи и не боитесь улыбаться. Все это реально благодаря инновационным конструкциям типа «сэндвич».

Изделие состоит из твердого базиса, имитирующего десневой край, и ложа с искусственными зубами. Такой корпус имеет на концах специальные ячейки, которые надеваются на оставшиеся опорные зубы, что обеспечивает надежную фиксацию.

Показания к установке съемного сэндвич-протеза

«Сэндвич» - это съемный зубной протез нового поколения. Его главная особенность – отсутствие «нёба», то есть цельной перегородки.

Стандартные пластинчатые протезы, которые используются при частичном или полном отсутствии зубов, полностью закрывают поверхность нёба. Это создает множество неудобств: раздражение слизистой, ухудшение вкусовых ощущений («выключается» примерно 40% рецепторов вкуса), нарушение дикции и пр.

Конструкция типа «сэндвич» не опирается на нёбо и не перекрывает его.

Протезы «сэндвич» показаны в таких случаях:

• наличие хотя бы 2-3-х «живых» зубов на боковых отделах челюсти;
• если зубов совсем не осталось, тогда наличие хотя бы 2-х хороших корней (сначала устанавливают металлические коронки для опоры, а уже потом на них фиксируют тело протеза);
• противопоказания к проведению имплантации (недостаточная высота костной ткани, сахарный диабет, заболевания крови и пр.);
• повышенный рвотный рефлекс, из-за которого невозможно носить пластинчатый протез.

Конструкция «сэндвич» не крепится на передние зубы из-за того, что слишком массивные ячейки будут нарушать эстетику улыбки.

Этапы установки

Установка включает всего 2 этапа:

1. Санация ротовой полости (лечение кариозных очагов, воспалительных заболеваний слизистой), рентгеновская диагностика, снятие зубных оттисков.
2. Примерка готовой модели, при необходимости – корректировка для идеального комфорта.

Изготовление

Модель изготавливают в зуботехнической лаборатории исключительно по индивидуальным слепкам зубов пациента. На производство уходит 7-10 дней. В качестве сырья используются материалы итальянского производителя.

Учитывайте, что технология изготовления протеза «сэндвич» защищена патентом РФ. Поэтому на данный момент у нас их делают только в одной московской клинике.

Плюсы и минусы

Очевидные преимущества зубных протезов «сэндвич»:

• легкие и удобные;
• не вызывают тошноту, не меняет вкус пищи;
• прочность сопоставима с бюгельными металлическими протезами ;
• плотная фиксация за счет особенностей конструкции;
• отсутствие металлических крючков и других дополнительных креплений, которые портят внешний вид;
• не нужно обтачивать и депульпировать опорные зубы;
• можно легко починить изделие, если оно сломается.

Среди минусов:

• высокая цена;
• возможна местная аллергическая реакция на материал.

Уход за протезом

Рекомендуется очищать протез 2 раза в день утром и вечером. Для этого подойдет обычная зубная щетка и паста без абразивных частиц. Регулярная чистка поможет избавиться от бактериального налета, который является причиной воспалительных процессов во рту.

Извлекать протез на ночь необязательно. Однако следует примерно 2-3 раза в неделю дезинфицировать его с помощью специальных шипучих таблеток (Сorega Tabs, Lacalut Dent, Рrotefix). Одну таблетку растворите в стакане воды комнатной температуры, поместите протез на 10-15 минут, затем промойте его проточной водой.

Дезинфицирующие таблетки для протезов

Частые вопросы

Долго ли привыкать к протезу?

Процесс адаптации занимает всего 2-3 дня, к примеру, привыкание к пластинчатым изделиям длится не менее недели.

Существуют ли возрастные ограничения?

Нет, зубные протезы «сэндвич» подходят для пациентов всех возрастов.

Сколько служит протез?

За счет использования прочного материала, конструкция служит 7-10 лет, срок эксплуатации также зависит от тщательного гигиенического ухода.

Цены

Импортные материалы стоят недешево, поэтому цена зубного протеза «сэндвич» начинается от 40 000 руб.

Однако совершенно бесплатно вы можете проконсультироваться с ортопедом, чтобы понять, подходит ли вам такой вариант.

На нашем сайте также есть подробная информация о других популярных видах зубного протезирования . Также для вас создана система поиска для быстрого подбора клиники или специалиста.

Б.Т. Мороз , доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО, главный стоматолог Санкт-Петербурга
А.В. Салова , канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В.М. Рехачев , канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО

В практике врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется техника двухэтапного послойного восстановления.
Сэндвич-техника, применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".
Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости.
СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента.
Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.
"Vitremer" менее хрупок по сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга, коэффициент термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера, модифицирующего смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба. Материал обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях. Хорошие эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer" в сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.
Новые реставрационные компомерные материалы также могут использоваться в качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".
В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с 1993 года (некоторые исследователи их называют полиацидными композитами), была сделана попытка объединить наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От композитов компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у стеклоиономерных цементов, большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики - отсутствие вязкости, пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света, однокомпонентность (шприцы или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к твердым тканям зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение фторидов, незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс адгезивной технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами, располагаясь ближе к СИЦ. Представителем этой группы пломбировочных материалов является компомер компании 3М "F-2000". При применении "F-2000" в технике открытого "сэндвича" руководствуются наличием у данного материала таких свойств, как устойчивость во влажной среде (так как подразумевается контакт 2-3 мм материала с десневым и поддесневым краем кариозной полости), хорошая адгезия и прочность. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки позволяет снизить композиционную усадку, экономнее использовать композит.
Рассмотрим применение "Vitremer" и "F - 2000" в клинической практике.
Методика использования "Vitremer" в сэндвич-технике
1 . Поверхность зуба очищается при помощи мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина соответственно имеющейся расцветке "Vitremer". Для изоляции от влаги используются коффердам, раббердам, коттоновые ролики. Если необходимо, ставится матрица.
"Vitremer" не рекомендуется использовать для прямого закрытия пульпы зуба.
2 . Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток влаги убирается ватным шариком. Дентин должен оставаться влажным (блестящим).
3 . Праймер вносится в полость кисточкой на 30 секунд. Не промывается, подсушивается в течение 15 секунд воздушной струей (после просушивания обработанная праймером поверхность должна сохранять блеск). Полимеризуется светом 20 секунд. Обработанная светом поверхность должна быть блестящей.
4 . Подготовка СИЦ. Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров полости берется равное количество ложек порошка (без верха) и жидкости (на одну ложку порошка - одна капля жидкости). Замешивается в течение 45 секунд на большом блокноте шпателем, с усилием (необходимо раздавить инкапсулированный катализатор). Для получения более густой консистенции материала можно добавить порошок. "Vitremer" помещается в одноразовую капсулу, закрывается заглушкой, вставляется в наконечник универсального диспенсера.
5 . "Vitremer" одной порцией вносится в подготовленную полость (кончик капсулы должен быть погружен в материал). Цемент уплотняется и конденсируется смоченным в дистиллированной воде и немного отжатым ватным шариком. Уровень внесения материала должен соответствовать следующим правилам:
- в полостях 1 и 3 классов по Блэку "Vitremer" должен закрывать дно кариозной полости и доходить до эмалево-дентинной границы.
- в полостях 2 класса по Блэку следует формировать придесневую стенку аппроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм возвышался над десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учетом того, что композиционный материал должен перекрывать "Vitremer").
- при разрушении угла коронки зуба (4 класс по Блэку) СИЦ должен восстанавливать полость до эмалево- дентинной границы.
- в полостях 5 класса по Блэку при наличии кариозной полости, распространя-ющейся под десну, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и восстанавливать дефект до десневого края.
6 . "Vitremer" отверждается светом в течение 40 секунд. Время схватывания при самоотверждении составляет 4 минуты от начала замешивания. После отверждения необходимо удалить избытки цемента и остатки праймера с эмали бором.
7 . Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд.
8 . Через 15 секунд протравочный гель тщательно смывается в течение 15-20 секунд.
9 . Наносится два слоя универсального адгезива "Singlе Bond" (3М) на протравленные и слегка подсушенные поверхности. После нанесения второго слоя адгезив слегка подсушивается и полимеризуется светом 10 секунд (при использовании многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" (3М) на эмаль и "Vitremer" наносится один слой адгезива, праймер можно не использовать, так как весь дентин покрыт СИЦ).
10 . Послойно вносится композиционный материал. Для восстановления анатомической формы зуба мы рекомендуем использовать фотополимеры компании 3М "Valux Plus", "Silux Plus", либо другие композиты. Поверхности полируются дисками и штрипсами "Sof-Lex" (3М).
Методика использования "F - 2000" в сэндвич-технике
1 . Поверхность зуба очищается с помощью мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно применение коффердама. Полость препарируется с максимальным сохранением эмали и дентина, проводится тщательная некротомия, особое внимание уделяется обработке придесневой стенки и контактных поверхностей. Рекомендуется использовать матрицу.
"F-2000" не рекомендуется применять для прямого закрытия пульпы зуба.
2 . Дентин слегка подсушивается слабой струей воздуха или ватным шариком. Пересушивать ткани нельзя!
3 . В полость вносится праймер/адгезив на 30 сек. Полость с праймер/адгезивом подсушивается в течение 5-10 секунд слабой воздушной струей и светополимеризуется в течение 10 секунд. Обработанная светом поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутствует, следует повторить этап нанесения праймер/адгезива.
4 . "F-2000" вносится слоями толщиной не более 2 мм. Мы придерживаемся мнения о целесообразности внесения компомеров техникой треугольника, так как компомеры все же дают незначительную усадку. Каждый слой светополимеризуется не менее 40 секунд. Источник света должен располагаться со стороны твердых тканей зуба. Формировать придесневую стенку следует так, чтобы материал возвышался над десневым краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм.
5 . Остатки праймер/адгезива и избытки компомера удаляются с эмали бором. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд, в течение следующих 15 секунд полость промывается, после чего ватным шариком или поролоновой минигубкой убираются избытки влаги.
6 . Вносится один слой многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" либо два слоя однокомпонентного адгезива "Single Bond" с дальнейшей полимеризацией светом в течение 10 секунд.
7 . Завершается реставрация послойным внесением композиционного материала "Valux Plus". Шлифовка реставрации производится с помощью алмазных мелкодисперсных или карбидно-вольфрамовых боров, окончательная полировка - с применением полировочной системы "Sof-Lex".
8 . На поверхность отполированного реставрационного материала с целью коррекции микротрещин наносится адгезив "Single Bond" и светополимеризуется 10 секунд, либо используются специальные протекторы.
В клинике под нашим наблюдением находилось 75 пациентов (средний возраст - 32,4 года), которым было вылечено 75 зубов. Лечение проводилось на молярах - в 53, на премолярах - в 22 случаях. Методика применялась на полостях 2 класса по Блэку при поддесневом расположении полостей в 100% случаев. Поражение мезио-окклюзионных поверхностей наблюдалось в 24 случаях, дистально-окклюзионных - в 35, кариес мезио-дистально-окклюзионной поверхности был диагностирован в 16 случаях. Диагноз "глубокий кариес" был поставлен у 43 пациентов, "средний кариес" - у 15 пациентов, восстановление депульпированных зубов было произведено у 17 пациентов.
Лечение больных проводилось в клиниках "Меди", "Евродент", "Европа", на кафедре терапевтической стоматологии N2 МАПО.
В зависимости от применяемого в сэндвич-технике пломбировочного материала пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе (48 пациентов, 48 зубов) использовали стеклоиономерный цемент "Vitremer", во второй группе (27 пациентов, 27 зубов) - "F-2000". Методика пломбирования была идентична технологии, описанной выше. "Vitremer" и "F-2000" закрывали композиционным материалом "Valux Plus", применялась адгезивная система "Singlе Bond".
Ближайшие результаты (6 месяцев) оценивали по клиническим данным, таким как отсутствие чувствительности зубов от температурных раздражителей после лечения кариозного процесса, отсутствие воспаления и кровоточивости межзубного десневого сосочка в зоне реставрации, отсутствие нарушения краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области, при объективном обследовании (зондирование и определение шероховатости, ступеньки, полости под реставрацией) и при рентгенологическом обследовании.
Отдаленные сроки (1,5 года) оценивали по клиническим данным и стабильности состояния пломбировочного материала (отсутствие отколов, трещин, сколов эмали на границе с пломбировочным материалом, сохранность контактного пункта и краевого валика), отсутствию рецидива кариеса в поддесневой области, по данным дополнительных исследований (отсутствие нарушений краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области при рентгенологическом обследовании).
В ближайшие сроки после проведенного лечения 2 пациента из первой группы и 1 пациент из второй группы предъявляли жалобы на застревание пищи в межзубном промежутке, что было связано с невозможностью создания плотного контактного пункта. Поддесневое прилегание материала хорошее в 100% случаев.
В отдаленные сроки в первой группе пациенты жалоб не предъявляли, объективное и рентгенологическое исследования свидетельствовали об отсутствии нарушения краевого прилегания в поддесневой области в 100% случаев.
В отдаленные сроки во второй группе 2 пациента предъявляли жалобы на чувствительность от температурных раздражителей в области вылеченых зубов. При объективном и рентгенологическом исследовании было обнаружено нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба, что, вероятно, связано с недостаточной герметизацией полости во время реставрации.

Техника открытого "сэндвича"
Открытый "сэндвич" применяется в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных полостях (кариес 2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ восстанавливает придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается композиционным материалом.
1. Подготовленная полость 2 класса, медиально-дистально-жевательная поверхность, 4.7 зуб.
2. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А4).
3. Конденсация "Vitremer" с аппроксимальной поверхности с помощью инструмента.
4. Светополимеризация "Vitremer" 40 секунд.
5. Реставрация с применением "Valux Plus", оттенок А3.5.
6. Реставрация краевого валика с применением "Valux Plus".

Выводы

1. Применение стеклоиономерного цемента "Vitremer" и
компомерного материала "F- 2000" в сэндвич-технике позволяет добиться хороших клинических результатов.
2. Проведенные объективные и рентгенологические исследования выявили отсутствие нарушения краевого прилегания в поддесневой области при применении материалов "Vitremer" в 100 % случаев и "F-2000" в 98% случаев.
3. Во избежание нарушения краевого прилегания необходимо обязательное удаление зубных отложений, снятие воспаления в области пародонта, обязательной является тщательная изоляция кариозной полости от слюны, при пломбировании целесообразно применение ретракционных нитей, прозрачных матриц, в случае поддесневых полостей следует применять непрозрачные металлические матрицы с матрицедержателем. После удаления матрицы необходимо дополнительно светоотверждать участки восстановления, находившиеся под ней.
4. Исследованные нами пломбировочные материалы "Vitremer" и "F-2000" компании 3М могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора для клинического применения в сэндвич-технике при лечении полостей 2 класса, распространяющихся под десну, с последующим применением реставрационного композиционного материала "Valux Plus".

http://www.emedi.ru/

Прямые реставрации с помощью сэндвич-техники боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. Но в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Композиты плюсы и минусы

В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость . Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

СИЦ — заменит ли?

Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба . Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его .

Учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

Как реставрировать большую полость?

В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т.е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях .

Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) они могут применяться самостоятельно.

Недостатки СИЦ

Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток - высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов.

В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.

Рациональность сэндвич-техники

В ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами.

Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики.

Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20-40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализируя его.

Сэндвич-техника на жевательный зуб [Клинический Пример]

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику.

Рис. 1. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.

Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml , очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO ), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2).

Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр».

Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» (VOCO ), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3).

Рис. 3. Зуб 4.7: окончательный вид после реставрации.

Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO , Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства.

Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде.

В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

Пример сендвич-техники в первом моляре [Клинический Пример]

Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. При объективном исследовании зуба 3.6 была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании - резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (рис. 4).

Рис. 4. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения.

Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации.

Рис. 5. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».

Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite ), а также универсальные полировочные головки Dimanto (VOCO ) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7.

Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто».

Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.

Использование СИЦ [Выводы]

Наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток - высокую опаковость материала, что влияет на конечный результат реставрации.

Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса.

Сэндвич-Техника Более Дешевый И Быстрый Способ Реставрации Жевательных Зубов В Условиях Экономического Кризиса обновлено: Декабрь 30, 2016 автором: Алексей Василевский