Коррекционно-педагогическая работа по преодолению афазии. Из опыта работы по оживлению чувства языка в отношении его грамматических норм при моторной афазии грубой степени выраженности Коррекционная работа при амнестической афазии

У больных с акустико-мнестической афазией отмечается повышенная работоспособность, эмоциональная лабильность, частые приступы депрессии по поводу даже незначительных речевых погрешностей.

При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохранность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-пространственного праксиса, счетных операций и т. п.

Для преодоления нарушения речевой памяти необходимо либо восстановление системы зрительных представлений о предмете, его существенных, отличительных признаков, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нарушенной сугубо по акустическим признакам восприятия словосочетания, а также преодоление экспрессивного аграмматизма, близкого по своим особенностям к экспрессивному аграмматизму при акустико-гностической афазии.

Для преодоления речевых расстройств у больных с акустико-мнестической афазией логопед опирается на сохранные у них механизмы кодирования речевого высказывания, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем речевой нагрузки.

Особую роль в процессе восстановления акустико-мнестических речевых функций играет письменная речь. При той или другой мнестической афазии звуко-буквенный анализ состава слова сохранен, это позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию, преодолевать у больных склонность к вербальным парафазиям, а также характерный для их устной речи аграмматизм. Сохранность письменной речи постепенно подготавливает на внутриречевом уровне синтагматическое деление фразы на отрезки (синтагма состоит из двух-трех слов), связанные друг с другом смыслом, так как подлежащее, как правило, находится в одной синтагме, сказуемое -- в другой или главное предложение в первой синтагме, второстепенное -- во второй (Дети пошли в лес., чтобы набрать грибов); воспринятые на слух фрагменты одной части предложения позволяют больному прогнозировать его вторую часть.

Восстановление слухоречевой памяти. Улучшение слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладываются серии предметных картинок, названия которых предварительно несколько раз читаются и пишутся. Таким образом, больной знает, что он услышит. Так формируются предпосылки акустического предвосхищения. Логопед не фиксирует внимание больного на необходимости показа предмета в предъявляемом порядке. В речи слова связаны определенным замыслом высказывания, поэтому вначале больному предлагаются картинки одной, затем двух, трех семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная плита, кастрюля, нож, огурец, яблоко, охотник, бабушка и т. д., затем просят его показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.

Логопед не раскладывает перед больным предметные картинки, а дает их стопкой, для того чтобы больной, прослушав названные предметы, нашел эти предметы на картинках и отложил в сторону. Этим достигается некоторая временная отставленность выполнения больным инструкции. Впоследствии логопед предлагает повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, но не прибегая к помощи картинок. Для запоминания логопед дает слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из 2-3-4 слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без сюжетной картинки. Для восстановления зрительных представлений можно провести ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Кроме того, больным дается задание конструировать предметы из элементов, находить специально сделанные ошибки в их изображении (например, петух изображается с гребешком, но без хвоста, заяц изображается без длинных ушей, а кот с длинными ушами и т. д.), дорисовать предмет до целого, подробно словесно описать все его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д. Особое внимание уделяется устному и письменному определению существенных признаков предмета, написанию сочинений о предмете.

Все вышеперечисленные приемы преодоления нарушений слухоречевой памяти содействуют преодолению амнестических трудностей при этой форме афазии и уменьшению числа вербальных парафазий. Трудности нахождения нужного слова преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых полей слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого конкретное слово обыгрывается в различных фразеологических контекстах, обращается внимание на многозначность слова (ручка, ключ, мамина). Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, составлению различных вариантов предложений с этими словами.

Восстановление письменного высказывания является одной из основных форм расширения лексического состава речи. Собранность звуко-буквенного анализа состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расширению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.

Работу над составлением письменных текстов лучше начинать с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем использовать различные карикатуры в журналах, газетах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем можно предложить составить письменные тексты по репродукциям известных картин различных художников. Вся работа над письменным текстом сочетается с устной речью. Логопед подбирает легкие тексты, близкие репродукциям, и просит больного пересказать их.

Аграмматизм согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, а также путем составления фраз по опорным словам.

Все формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами, а также и непосредственно с личностью человека.

На первое место выступает нарушение коммуникативной функции речи. Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, возникающих после того или иного поражения мозга, и поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко и интеллектуальными нарушениями.

Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопровождают афазию - «апраксия».

Апраксия – нарушение целенаправленного действия. Данные расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного акта. Движения утрачивают свою целенаправленность. Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков.

Выделяют следующие виды апраксии: моторная, идеоторная, конструктивная, апраксия пространственных соотношений, графическая, оральная.

Моторная – самая грубая форма апраксических нарушений. Нарушены действия и по подражанию, и спонтанные. Забываются самые простейшие обиходные действия. Идеоторная апраксия характеризуется сохранностью подражательных при нарушении элементарных действий, чаще их последовательности. При конструктивной апраксии – невозможность конструктивных действий ни по письменной, ни по устной инструкции. Апраксия пространственных соотношений проявляется в невозможности ориентировки на местности. При графической утрачивается способность воспроизводить графическое изображение букв. Оральная апраксия – нарушение привычных движений языка при образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию.

При афазии могут наблюдаться агнозии : предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица .

Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.

При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).

Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).

При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.

Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).

Восстановительное обучение при афазии предполагают комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом.

Для этого необходимо:

1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту;

2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи;

3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон;

4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией:

острый – до двух месяцев после заболевания;

В острый период основные задачи:

1) растормаживание временно угнетенных речевых структур;

2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола;

3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить.

Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.

Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения.

Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов. Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия:

1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению;

3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации;

4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.

Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.

В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии.

По тяжести нарушения выделяют две группы:

1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит;

2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом.

С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.

Так как восстановительное обучение направлено, прежде всего, на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.

Основной задачей восстановительного обучения приакустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л. С. Цветкова выделила пять стадий. На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста.

При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л. С. Цветкова). Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы.

Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов.

В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов. Всю работу по восстановлению речи Л. С. Цветкова разделила на четыре стадии. Основной задачей первой стадии является растормаживание непроизвольно протекающих речевых процессов (счет, дни недели, пение и т.д.). Важно использовать остатки эмоциональной речи, воспроизведение имен близких, чтение стихов.

Основная задача второй стадии – восстановление произнесения слов путем перестройки нарушенной речевой функции, то есть оживление и обогащение смысловых связей. Работа начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Основной путь – переключение внимания с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. На третьей стадии решается основная задача – звуко-артикуляционный анализ составных элементов слова. Основной метод – ритмическое выделение элементов слова с помощью отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. На этой стадии проводят работу над письмом и чтением, так как на предыдущих этапах все внимание обращено на переключение внимания с произносительной стороны речи на смысловой уровень. Письменная же речь – форма произвольная и осознанная. Именно при письме необходим осознанный звуко-буквенный анализ.

Основной задачей четвертой стадии является перевод лица с афазией от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать, то есть восстановление собственно кинестетических схем артикуляции. Основной метод – имитация поз артикуляционного аппарата логопеда с контролем перед зеркалом. Следующий используемый метод – метод выделения звука из слова, имеющегося в активном словаре. Связная фразовая речь восстанавливается быстро, сразу после восстановления системы артикуляций, не требует специального обучения.

При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности. Выделено две стадии обучения (Л. С. Цветкова). Задача первой стадии – восстановление способности активного выделения, сопряженно-отраженного повторения слов и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Главное в том, чтобы перевести речь на произвольный уровень, то есть восстановить осознание своей речи и произвольное говорение. В последующем необходимо переключить сознание с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Вторая стадия обучения имеет основную задачу – актуализация глагольных форм речи. Это необходимо и для преодоления экспрессивного аграмматизма – телеграфного стиля, и для преодоления дефекта предикативности речи. Следует отвлекать внимание лица с афазией от артикуляции и фиксировать на смысловой организации слова, ритмико-интонационной структуре.

Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л. С. Цветковой: 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы). Вся восстановительная работа делится на пять стадий обучения. Первая стадия в качестве основной задачи имеет актуализацию глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз.Используются невербальные, вербально-невербальные и вербальные методы. К невербальным относятся настольные игры, ходьба под музыку, пантомима, метод рисунка и др. Вербально-невербальные: оречевление жестов, мелодекламация. Вербальные: вербальные ассоциации, интонация при диалоге (вопросительная, восклицательная, повествовательная).

Основная задача второй стадии – восстановление функциональных связей слов на фразах усложненной конструкции (субъект – предикат – объект). Основной метод – метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. На третьей стадии в качестве основной решается задача – восстановление более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. Основной метод – обогащение «сетки значений» слов и обогащение предметно-функциональных связей отработанных ранее слов. Задача четвертой стадии – восстановление собственной связной речи. Наиболее широко используется метод дополнения заданной фразы до целого. Вначале предлагаются фразы, не имеющие альтернатив, затем – конец которых может быть неоднозначным. Это способствует восстановлению умения активного построения фразы. На пятой стадии в качестве основной задачи выступает восстановление схемы целого рассказа. Основной метод – составление плана высказывания.

В комплексе восстановительных мероприятий при афазии большое место занимает психотерапевтическая работа.

1) сформировать адекватное отношение к дефекту, (может быть как острое переживание случившегося, так и недостаточное осознание тяжести заболевания; адекватная оценка своих возможностей);

2) создание благоприятного психологического климата (создание речевой среды, стимулирующей к общению, а, следовательно, направленность на решение социально-психологических задач реабилитации, коррекция изменений личности).

3) Преодоление элементов логофобии, неуверенности в поведении, «ухода» от речевых контактов, другие же, не избегая социального взаимодействия, просто не прикладывают достаточных усилий для реализации своих потенциальных возможностей.

Аутогенная тренировка, направлена на выработку установки преодоления «чувства болезни и безнадежности». В качестве противопоказаний выступают выраженные изменения личности: негативизм в поведении с окружающими, агрессивность, ипохондрия, психопатические черты.

Наиболее эффективным является создание закрытых групп, то есть с постоянным составом участников, так как создает облегчающий работу фон – взаимосвязь, взаимовлияние, пример, самооценка. Овладение аутогенной тренировкой основано на принципах последовательности и поэтапности. Ее курс длится приблизительно 4–6 недель, оптимальное число участников составляет 5–6 человек.

Полезным психотерапевтическим приемом является ведение дневников, в которых обучающиеся отмечают свои успехи, трудности овладения аутотренингом после каждого занятия. Разработке адекватных приемов работы помогают устные самоотчеты проходящих восстановительное обучение.

4) формировании у родственников правильной реакции на негативное отношение лица с афазией к ряду семейных проблем, связанных с изменением его статуса в семье. Например, снижение авторитета среди близких людей может привести к серьезным последствиям в виде аффективных состояний.

При афазии необходимо восстановление не только речевых, но и неречевых функций, так как страдают различные психические процессы, познавательная, эмоционально-волевая сферы. Для лиц с афазией характерны: аспонтанность, инактивность, инертность; зрительные, слуховые, тактильные агнозии, апраксии.

Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельно включиться в какую-либо деятельность. Может проявляться в быстром выключении из выполнения задания.

Инактивность заключается в увеличении времени протекания деятельности в рамках той или иной функции.

Инертность характеризуется трудностями переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. В тяжелых случаях полностью отсутствует возможность переключения с одного действия на другое, то есть наблюдается невозможность осуществления нормальной деятельности. Работа по устранениюэтих расстройств подразумевает использование упражнений, направленных на концентрацию внимания, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, расширение ее мнестических рамок.

Важной значение в восстановительном обучении при афазии имеет трудотерапия. В ее процессе используют специальные виды занятий с применением предметно-практических операций.

Эти занятия направлены на решение нескольких восстановительных задач: 1) преодоление расстройств мануального (ручного) и конструктивного праксиса;

2) овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно при определенной степени восстановления неречевых функций зрительной, пространственной, конструктивной модальностей;

3) профдиагностика и профориентация на будущее;

4) расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности включают различные виды бытовых и трудовых операций.

Длительность занятий с каждым больным различна и к значительной мере определяется индивидуальной утомляемостью больного. На начальных этапах работы занятие длится 15-20 минут, в течение которых делаются, перерывы каждые 3-4 минуты (в среднем). Длительность же самого перерыва зависит от состояния и утомляемости больного. Таким образом, больной занимается активно не более 6-9 минут. Постепенно время занятий удлиняется и доводится до часа для логопеда и 40 минут для больного (с учетом перерывов).

Первые три-четыре недели желательно проводить занятия ежедневно по 15-20 минут, далее - через день, давая на свободные от занятий дни задания как для самостоятельной работы, так и для работы с кем-либо из родственников или персонала, специально инструктируемых для каждого занятия. Заниматься с больными два раза в неделю мало. Время от времени больному нужно давать полный отдых на несколько дней.

При коррекции афазий необходимо:

1. С первого дня надо восстанавливать общение больного с помощью речи. Для этого к больному надо относиться как к говорящему человеку, т. е. с ним надо много говорить на близкие для него эмоционально значимые темы, добиваясь ответов на поставленные вопросы. Надо использовать все речевые возможности больного, растормозив для этого потенциально сохранившуюся речь путем работы шепотом, с соблюдением оптимальных, индивидуальных для каждого больного интервалов. Словарь, который осваивается больным, подбирается по эмоциональной и семантической значимости, а не по принципу «фонетической трудности».

2. Для предупреждения развития и укрепления в речи больного агграматизмов, каждое новое слово с первого же дня преподается ему в различных формах. Другими словами, весь восстанавливаемый у больного словарь сразу дается ему в различных фразеологических контекстах.

3. Занятия по восстановлению речи начинаются одновременно с началом активных упражнений лечебной физкультурой и проводятся вначале ежедневно, затем через день, с постепенным расширением круга лиц, с которыми общается больной. Такая организация логопедической работы исключает фиксацию у больного отношения к себе как к человеку, который не сможет овладеть речью.

4. Работа над восстановлением письма и чтения начинается тогда, когда речь больного достаточно восстановилась чтобы можно быть производить фонематический анализ слова. Нередко сохраняющиеся у больного обрывки глобального чтения используются в первое время лишь как психологический стимулятор в моменты, когда больной начинает сомневаться в восстановлении. При расстройствах письма и чтения, в основе которых лежат зрительно-пространственные нарушения, следует широко использовать методику конструкции и реконструкции букв из элементов.

Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о при жизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. На основании этих теоретических позиций психологами, физиологами, неврологами и логопедами был разработан и практически применен путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе: 1-ое – нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим; 2-ое – создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья, не принимавшие прежде участие в ныне нарушенной функции.

Основа эффективности восстановления речи при афазии – правильно разработанные принципы восстановительного обучения, которые сформулировала Л.С.Цветкова на основании идей А.Р.Лурия. Условно принципы можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. Психофизиологические : принцип квалификации дефекта, от чего зависит применение адекватных методов; использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении; создание новых функциональных систем на основе афферентаций (звеньев), не принимавших ранее прямого участия в отправлении пострадавшей функции; опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи; опора при обучении на всю психическую сферу человека в целом и на отдельные сохранные психические процессы.

К психологическим принципам относятся: принцип учета личности; принцип опоры на сохранные формы деятельности; принцип организации деятельности; принцип программированного обучения; принцип системного воздействия на дефект (не только на речь, но и на другие психические функции); принцип учета социальной природы человека.

Психолого-педагогические принципы следующие: принцип «от простого – к сложному»; принцип учета объема и степени разнообразия материала; принцип сложности вербального материала; принцип учета эмоциональной стороны материала.

Задачи восстановительного обучения при афазии Л.С.Цветковой названы социально-психологическим аспектом восстановительного обучения. Данный аспект предполагает комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом. Такой подход требует решения следующих задач: 1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту; 2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи; 3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон; 4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.

Для решения этих задач предусмотрена групповая форма занятий, а не индивидуальная. В качестве метода работы на групповых занятиях могут быть применены такие формы и функции речи, которые не подлежат использованию в индивидуальной работе – диалогическая и коммуникативная. Именно диалогическая форма речи может оказаться эффективным средством коммуникативной функции речи. Групповая речь создает эмоциональный подъем, высвобождает все «дремлющие» способности человека к общению. Кроме того, преимущества групповой формы занятия: подражание, поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, наличие положительных эмоций, связей между членами группы и т.д. Основной задачей логопедического воздействия является восстановление импрессивного и экспрессивного словаря.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией : острый – до двух месяцев после заболевания; резидуальный – после двух и далее. В острый период основные задачи: 1) растормаживание временно угнетенных речевых структур; 2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола; 3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить. Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.

Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения. Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов (В.В.Опель). Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия: 1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению; 2) подача материала на малой силе голоса, так как в нетяжелых случаях персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя, а в случаях возникновения быстрее угасают; 3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации; 4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.

Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.

В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии. По тяжести нарушения выделяют две группы: 1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит; 2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом. С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.

Так как восстановительное обучение направлено прежде всего на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.

Основной задачей восстановительного обучения при акустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л.С.Цветкова выделила пять стадий. На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста.

При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л.С.Цветкова). Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы.

Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов.

В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов. Всю работу по восстановлению речи Л.С.Цветкова разделила на четыре стадии. Основной задачей первой стадии является растормаживание непроизвольно протекающих речевых процессов (счет, дни недели, пение и т.д.). Важно использовать остатки эмоциональной речи, воспроизведение имен близких, чтение стихов.

Основная задача второй стадии – восстановление произнесения слов путем перестройки нарушенной речевой функции, то есть оживление и обогащение смысловых связей. Работа начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Основной путь – переключение внимания с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. На третьей стадии решается основная задача – звуко-артикуляционный анализ составных элементов слова. Основной метод – ритмическое выделение элементов слова с помощью отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. На этой стадии проводят работу над письмом и чтением, так как на предыдущих этапах все внимание обращено на переключение внимания с произносительной стороны речи на смысловой уровень. Письменная же речь – форма произвольная и осознанная. Именно при письме необходим осознанный звуко-буквенный анализ.

Основной задачей четвертой стадии является перевод лица с афазией от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать, то есть восстановление собственно кинестетических схем артикуляции. Основной метод – имитация поз артикуляционного аппарата логопеда с контролем перед зеркалом. Следующий используемый метод – метод выделения звука из слова, имеющегося в активном словаре. Связная фразовая речь восстанавливается быстро, сразу после восстановления системы артикуляций, не требует специального обучения.

При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности. Выделено две стадии обучения (Л.С.Цветкова). Задача первой стадии – восстановление способности активного выделения, сопряженно-отраженного повторения слов и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Главное в том, чтобы перевести речь на произвольный уровень, то есть восстановить осознание своей речи и произвольное говорение. В последующем необходимо переключить сознание с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Вторая стадия обучения имеет основную задачу – актуализация глагольных форм речи. Это необходимо и для преодоления экспрессивного аграмматизма – телеграфного стиля, и для преодоления дефекта предикативности речи. Следует отвлекать внимание лица с афазией от артикуляции и фиксировать на смысловой организации слова, ритмико-интонационной структуре.

Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л.С.Цветковой : 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы). Вся восстановительная работа делится на пять стадий обучения. Первая стадия в качестве основной задачи имеет актуализацию глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз. Используются невербальные, вербально-невербальные и вербальные методы. К невербальным относятся настольные игры, ходьба под музыку, пантомима, метод рисунка и др. Вербально-невербальные: оречевление жестов, мелодекламация. Вербальные: вербальные ассоциации, интонация при диалоге (вопросительная, восклицательная, повествовательная).

Основная задача второй стадии – восстановление функциональных связей слов на фразах усложненной конструкции (субъект – предикат – объект). Основной метод – метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. На третьей стадии в качестве основной решается задача – восстановление более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. Основной метод – обогащение «сетки значений» слов и обогащение предметно-функциональных связей отработанных ранее слов. Задача четвертой стадии – восстановление собственной связной речи. Наиболее широко используется метод дополнения заданной фразы до целого. Вначале предлагаются фразы, не имеющие альтернатив, затем – конец которых может быть неоднозначным. Это способствует восстановлению умения активного построения фразы. На пятой стадии в качестве основной задачи выступает восстановление схемы целого рассказа. Основной метод – составление плана высказывания.

В комплексе восстановительных мероприятий при афазии большое место занимает психотерапевтическая работа. В большинстве случаев афазия приводит к нетрудоспособности и социальной дезадаптации: лишение привычных норм коммуникации, осложняющее взаимоотношения с семьей и обществом. В начальный период после инсульта и нейротравмы могут быть состояния как острого переживания случившегося, так и недостаточное осознание тяжести заболевания. Со временем «внутренняя картина» патологического состояния претерпевает определенную эволюцию. В большинстве случаев лица с афазией начинают остро переживать свои ощущения, что проявляется в невротических реакциях вторичного характера. Заостряются преморбидные черты личности, иногда появляются суицидальные тенденции. При этом психические нарушения могут возникать на фоне как незначительного восстановления речи и других высших психических функций, так и в тех случаях, когда отмечается положительная клиническая динамика. Сказанное и обусловливает необходимость психотерапевтического воздействия на личность с афазией.

Общая психотерапия предполагает наличие благоприятного психологического климата. Специальные виды – индивидуальная и групповая психотерапия. Ведущая роль принадлежит групповой психотерапии. В частности, Л.С.Цветкова, В.М.Шкловский и др. подчеркивали такое преимущество групповой психотерапии, как возможность создания речевой среды, стимулирующей к общению, а, следовательно, направленность на решение социально-психологических задач реабилитации. Групповые психотерапевтические занятия через организацию общения в коллективе способствуют и коррекции изменений личности.

Важное место в структуре личности лиц с последствиями инсульта и нейротравмы занимает отношение к своему дефекту: имеет место как недооценка, так и переоценка своих возможностей. У одних возникают элементы логофобии, неуверенность в поведении, попытки «ухода» от речевых контактов, другие же, не избегая социального взаимодействия, просто не прикладывают достаточных усилий для реализации своих потенциальных возможностей.

Групповые занятия позволяют объективно оценить состояние коммуникативной функции со стороны других членов группы, что способствует выработке объективной самооценки. Показания к групповой психотерапии даются врачом-невропатологом и нейропсихологом по результатам нейропсихологического обследования, а также по данным медицинской документации, имеющимся при выписке из стационара. В определении целесообразности и назначении показаний к групповой психотерапии участвует и логопед. Данный вид работы показан лицам с негрубыми нарушениями речи, которые не испытывают серьезного словарного дефицита или резко выраженных трудностей программирования речевого высказывания. Однако, даже при положительной динамике восстановления, возникшее убеждение в своей неполноценности достаточно стойко, что осложняет возможность достижения максимального восстановительного эффекта.

Лица с афазией избегают развернутых речевых контактов, объясняя это своей «неполноценностью по речи». Поэтому целесообразно использовать психотерапию и аутогенную тренировку, направленную на выработку установки преодоления «чувства болезни и безнадежности». В качестве противопоказаний выступают выраженные изменения личности: негативизм в поведении с окружающими, агрессивность, ипохондрия, психопатические черты.

Опыт проведения групповой психотерапии описан В.М.Шкловским и Т.Г.Визель. Авторы указали, что различия в формах афазии не являются фактором, вызывающим необходимость разделения на отдельные группы. Негрубая выраженность дефекта позволяет объединить в одну группу лиц с моторными и сенсорными афазиями. Специфика речевого нарушения при афазии требует мобилизующей психотерапии. Наиболее эффективным является создание закрытых групп, то есть с постоянным составом участников, так как создает облегчающий работу фон – взаимосвязь, взаимовлияние, пример, самооценка. Овладение аутогенной тренировкой основано на принципах последовательности и поэтапности. Ее курс длится приблизительно 4–6 недель, оптимальное число участников составляет 5–6 человек. В.М.Шкловский указал на пользу ведения дневников, в которых обучающиеся отмечали бы свои успехи, трудности овладения аутотренингом после каждого занятия. Разработке адекватных приемов работы помогают устные самоотчеты проходящих восстановительное обучение.

Необходимым условием использования психотерапевтического воздействия является формирование правильного отношения к собственному дефекту. Для этого следует:

1. Объяснить лицам с афазией, что мозг обладает большими, но не безграничными компенсаторными возможностями. Уточнение данного необходимо для того, чтобы не создавалась установка на «сверхзадачу». Целесообразно постепенное подведение к мысли, что отсутствие той или иной способности не препятствует социальной адаптации. Важно убедить обучающихся в неизбежности ухудшения состояния при чрезмерных нагрузках.

2. Проводить беседы на тему о связи «руки и речи». Разъяснение того, что одно помогает другому, стимулирует к более активному участию в овладении трудовыми навыками и повышает эффективность занятий по восстановлению речи.

3. Довести до сведения, что лекарства не сделают чуда. Необходимы терпение и аккуратность в выполнении назначений врача, логопеда, активное участие восстанавливающегося в лечебном процессе.

4. Объяснить лицам с афазией, что не пострадали ни мышление, ни психическая сфера в целом, а утратилась способность говорить.

5. Убедить, что более активное и смелое использование оставшихся и восстановленных навыков поспособствует быстрому возвращению к нормальной жизни.

Важным звеном в восстановительном обучении является семейная психотерапия. Психотерапевт и логопед обучают родственников правильной реакции на негативное отношение лица с афазией к ряду семейных проблем, связанных с изменением его статуса в семье. Например, снижение авторитета среди близких людей может привести к серьезным последствиям в виде аффективных состояний. Опыт работы В.М.Шкловского показывает, что нормализация поведения личности с афазией, его эмоционального статуса создает благоприятный фон для восстановления собственно нарушенных функций.

При афазии необходимо восстановление не только речевых, но и неречевых функций, так как страдают различные психические процессы, познавательная, эмоционально-волевая сферы. Для лиц с афазией характерны: аспонтанность, инактивность, инертность; зрительные, слуховые, тактильные агнозии, апраксии. Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельно включиться в какую-либо деятельность. Может проявляться в быстром выключении из выполнения задания. Инактивность заключается в увеличении времени протекания деятельности в рамках той или иной функции. Инертность характеризуется трудностями переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. В тяжелых случаях полностью отсутствует возможность переключения с одного действия на другое, то есть наблюдается невозможность осуществления нормальной деятельности. Работа по устранению этих расстройств подразумевает использование упражнений, направленных на концентрацию внимания, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, расширение ее мнестических рамок.

Для коррекционно-педагогического процесса рекомендуется использование эмоционально значимого для обучающегося речевого материала. Предварительно проводится работа по выяснению преморбидных интересов и склонностей лиц, проходящих восстановительное обучение, выясняется круг ближайших интересов, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Эмоционально значимый материал может предъявляться в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии и т.д. Полезно выполнение установки на постепенное, но неуклонное сокращение времени, отпущенного на выполнение этих заданий.

При афазии могут наблюдаться такие виды агнозий: предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица. Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.

При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).

Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).

При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.

Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).

Важной значение в восстановительном обучении при афазии имеет трудотерапия. В ее процессе используют специальные виды занятий с применением предметно-практических операций. Эти занятия направлены на решение нескольких восстановительных задач: 1) преодоление расстройств мануального (ручного) и конструктивного праксиса; 2) овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно при определенной степени восстановления неречевых функций зрительной, пространственной, конструктивной модальностей; 3) профдиагностика и профориентация на будущее; 4) расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности включают различные виды бытовых и трудовых операций.

Основная форма – групповые занятия. Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и параллельного стимулирования речи. Предметно-практическая бытовая и трудовая деятельность решает проблемы коммуникации с окружающими, профдиагностики, профориентации и трудоустройства.

– расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии , при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых). У больных с афазией имеет место системное нарушение речи , т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология , логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз.

В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты . При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт , чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, - тотальная, моторная или сенсорная афазия.

Кроме этого, к афазии могут привести черепно-мозговые травмы , воспалительные заболевания мозга (энцефалит , лейкоэнцефалит , абсцесс), опухоли головного мозга , хронические прогрессирующие заболевания ЦНС (очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика), операции на головном мозге .

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся пожилой возраст, семейный анамнез, атеросклероз сосудов головного мозга , гипертоническая болезнь , ревматические пороки сердца , перенесенные транзиторные ишемические атаки , травмы головы.

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация афазии

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии - с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга ; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК , механотерапию , физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии , структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

При эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов; при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем. При акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи; при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти. Организация обучения при амнестико-семантической афазии направлена на преодоление импрессивного аграмматизма; при динамической афазии – на преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляцию речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика афазии

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания .

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Аннотация: Программа предлагает систему эффективных приемов коррекционной работы, обеспечивающую восстановление речевой деятельности у больных с сенсорной афазией в первые недели после органического повреждения головного мозга.

Программа работы с больными по восстановлению речи при грубой сенсорной афазии

Одним из основных условий успешного восстановления речи больных с афазией является раннее начало восстановительной терапии в период, когда наблюдается наибольшая эффективность восстановительного обучения. Программа предлагает систему эффективных приемов коррекционной работы, обеспечивающую восстановление речевой деятельности у больных с сенсорной афазией в первые недели после органического повреждения головного мозга.

Согласно статистическим данным:

• Инсульты относятся к пяти основным неинфекционным заболеваниям.
• В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями оценивается как 350–400 человек на 100 тыс. населения.
• К концу первого года после инсульта около 20% выживших больных трудоспособного возраста способны вернуться к работе, около 60% больных не нуждаются в посторонней помощи, полностью обслуживают себя, выполняют некоторые работы по дому, 20% — требуют помощи лишь при выполнении сложных задач (например, при пользовании ванной), 15% — более зависимы от окружающих, и только 5% полностью беспомощны в быту и нуждаются в постоянном уходе.
• По данным Союза европейских фониатров (1994 г.), из числа лиц, выживших после мозгового инсульта, от 40 до 47% страдают афазией

Афазии занимают особое место среди различных видов нарушений речи. Это объясняется тем, что при афазии нарушается не только уже сложившаяся речевая функция, но и все стороны речи. Проблема преодоления речевых нарушений при афазии и социальной реадаптации этой большой группы больных, до сих пор остается острой.

Речевая деятельность представляет собой процесс активного, целенаправленного, опосредованного языком и обусловливаемого ситуацией общения взаимодействия людей между собой (друг с другом). Отклонения во владении речью затрудняют общение с окружающими и негативно влияет на процессы восприятия и мышления, эти расстройства наиболее тягостно переживаются пациентами, нарушение коммуникативной функции речи сильно ухудшает качество жизни, ведет к социальной дезадаптации.

Афазия относится к числу тяжелых нарушений речи органического центрального происхождения. Чаще она возникает на почве нарушений мозгового кровообращения. Восстановление речи при афазии представляет собой одну из главных проблем современной логопедии.

Цель программы:

Подбор оптимальных методов восстановления речевой деятельности, у больных с сенсорной афазией в первые недели после органического повреждения головного мозга, адаптация классических методик коррекционной работы.

Задача программы:

1. Подобрать систему эффективных приемов коррекционной работы, обеспечивающую восстановление речевой деятельности у больных с сенсорной афазией в первые недели после органического повреждения головного мозга.

При грубой степени выраженности сенсорной афазии:

Объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии осмысливать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, интонацию собеседника.

Объем слухо-речевой памяти исследовать в большинстве случаев не удается.

Спонтанная речь грубо изменена, непонятна для окружающих, состоит из случайного набора звуков, слогов, словосочетаний («жаргонофазия», «речевая окрошка» или «словесный салат»), в дальнейшем приводит к логорее, речь в целом производит впечатление «потока». Интонации богаты, темп несколько убыстрен, имеются ошибки в ударениях, лексика разнообразна, преобладают глаголы, а также междометия и другие служебные части речи. Больные сопровождают высказывание разнообразной адекватной мимикой и жестами. Несмотря на грубые искажения фонематической и лексико-грамматической стороны высказывания, его общая смысловая направленность, как правило, передается больным. Самоконтроль практически отсутствует.

Повторная речь крайне ограничена. Повторяют лишь хорошо знакомые слова, допуская в них большое число звуковых искажений.

Диалогическая речь крайне ограничена из-за трудностей понимания вопроса. В тех случаях, когда сугубо ситуативный вопрос оказывается понятным, больные дают на него ответ, который насыщен разнообразными искажениями. Конкретные сведения в ответе практически отсутствуют, улавливается (не всегда) лишь общая смысловая направленность.

Попытки называния сопровождаются многочисленными искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями на основе акустической и смысловой близости слов. Называние распространенных действий несколько легче, чем предметов.

Попытки составить фразу по сюжетной картинке сводятся к продуцированию отдельных слов или словосочетаний, не всегда связанных по смыслу и перемежаемых многочисленными междометиями.

Пересказ текстов недоступен.

Чтение в состоянии распада. Больные не могут прочитывать вслух и узнавать отдельные буквы. Ассоциативная связь «фонема-графема» грубо нарушена. Имеются лишь элементы глобального чтения.

Письмо как функция отсутствует. Больные пишут обычно лишь свою фамилию, имя, наиболее высоко упроченные слова. Списывание букв, слогов и фраз сопровождается многочисленными ошибками, обусловленными звуковой лабильностью. Самоконтроль и попытки коррекции отсутствуют. Звуко-буквенный анализ состава слова грубо нарушен.

При средней степени выраженности сенсорной афазии:

Объем понимания речи ограничен. Больные, в общем понимают ситуативную речь, однако понимание более сложных внеситуативных видов речи затруднено. Имеются парагнозии (ошибки в осмыслении), отчуждение смысла слова на названия отдельных предметов и частей тела. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значениями не выявляется. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В речевой конструкции больные, как правило, отличают грамматически искаженные от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий (замечаются лишь грубые смысловые искажения). Устные инструкции выполняются с частыми ошибками.

Объем слухо-речевой памяти существенно ограничен.

Спонтанная речь характеризуется наличием литеральных и вербальных парафазий, элементами логореи. Встречается аграмматизм «согласования».

Темп речи несколько убыстрен, однако имеются паузы внутри слова и между словами, которые обусловлены попытками самоконтроля и самокоррекции. Лексический состав высказывания представлен разнообразными частями речи, но чаще преобладают глаголы, междометия, местоимения. Имеются слова с конкретным и абстрактным значением. Встречаются речевые штампы, в которые вплетаются собственные парафазии. В результате этого отдельные фрагменты высказывания приобретают нестандартное, причудливо-витиеватое значение. Несмотря на ограниченность высокоинформативных слов, общий смысл высказывания в большинстве случаев удается передать. Появляются замены одного слова другим (чемодан-шкаф или колодец…). Например, «Волк увидел охотников и деликатно (потихоньку) скрылся в кустах», «Ребятенок (теленок) бегал вокруг коровы и не подчинялся пастуху». Интонирование яркое. Мимика и жесты подчеркнуты. Произносительных трудностей не выявляется.

Повторная речь — при повторении звуков отмечаются замены на основе их акустической близости, при повторении слогов обнаруживается тенденция к их трансформации, при повторении фраз характерно сохранение длины предложения, его синтаксического и просодического рисунка при грубых искажениях лексического состава.

Диалогическая речь возможна, но ответы не всегда достаточно информативны. Больной часто не понимает лаконичных по форме вопросов, приходится вводить дополнительные слова, поясняющие их.

Называние — больные в состоянии называть обиходные предметы и распространенные действия. В менее частотных номинациях допускают разнообразные искажения – литеральные и вербальные.

Составление фразы по сюжетной картинке – больные справляются с речевым изложением сюжета картинки. Однако чаще составляют всего несколько фрагментарно построенных фраз, в которых нередко сообщаются сведения, не имеющие прямого отношения к сюжету. Задание сказать лаконично (2-3 словами) практически недоступно.

Больные пересказывают текст, но часто допускают искажения, характерные для экспрессивной речи в целом. Общая смысловая направленность сюжета больным передается. Нередко отмечаются элементы логореи, некоторая вычурность стиля изложения.

Чтение вслух возможно, но сопровождается теми же искажениями, что и экспрессивная речь. Узнает отдельные буквы и прочитывает вслух.

Отмечаются грубые нарушения письменной речи. Больные списывают слова и даже простые фразы, однако письмо под диктовку изобилует многочисленными литеральными и вербальными искажениями нестандартного типа. Имеется тенденция «привязать» звук к какому-либо слову и таким образом облегчить соотнесение его акустического и графического образа. При попытках звуко-буквенного анализа состава слова допускаются грубые ошибки в определении количества и качества звуков.

При легкой степени выраженности сенсорной афазии:

Понимание — больные относительно свободно понимают речь, однако имеются определенные трудности восприятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях обнаруживаются элементы отчуждения смысла слова. Поэтому дефекты фонематического слуха также проявляются редко, в основном в условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции доступны.

Объем слухо-речевой памяти лишь несколько ограничен.

Спонтанная речь достаточно развернута, разнообразна по лексическому составу и синтаксической структуре. Редкие парафазии, чаще контролируемые больными. Несколько повышен удельный вес служебных частей речи, по сравнению со знаменательными. Темп речи убыстренный. Имеются отдельные ошибки в ударении. Интонации разнообразные, выразительные. Произносительные трудности отсутствуют. Иногда речь имеет «затейливый», «витиеватый» стилистический рисунок.

Повторная речь приблизительно соответствует уровню восстановления спонтанной речи. Имеются парафазии в сложных речевых конструкциях.

Диалогическая речь практически не нарушена, отдельные трудности понимания сложных по смысловой структуре вопросов.

Называние как функция практически не страдает. Иногда имеются трудности звуковой организации слов – названий.

Фраза по сюжетной картинке возможна, однако для нее характерно некоторое «усложнение» синтаксической и лексической структуры.

С пересказом текста справляются, отмечаются элементы логореи, некоторая вычурность стиля изложения.

Состояние функции чтения – свободно читают фразы и даже тексты. Иногда отмечаются вербальные и литеральные искажения в сложных по звуковой и смысловой структуре элементах текста.

Состояние функции письма — без грубых искажений. В основном отражает состояние устной речи. Имеется письмо не только под диктовку, но и «от себя». «Витиеватость» формулирования мысли носит в письме более выраженный характер, чем в устной речи.

Исходя из этих речевых особенностей нами была разработана программа коррекции речевой функции.

Программа коррекции речевой функции

Условиями успешного восстановления речи больных с афазией являются раннее начало восстановительной терапии. Рекомендуется начинать логопедические занятия уже в первые 1-2 недели после органического повреждения головного мозга. Именно в это время наблюдается наибольшая эффективность восстановительного обучения.

Задачей коррекционной работы при сенсорной афазии является восстановление фонематического слуха и вторичных нарушений экспрессивной речи, чтения, письма. Работа опирается на сохранные оптическую и кинестетическую систему.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

Перед тем, как подойти к постели больного, надо самым подробным образом ознакомиться с его историей болезни. Надо установить, расспросив по возможности близких больного, и соседей по палате, и персонал, каковы его интересы, каковы домашние условия, как зовут наиболее близких и любимых людей, нет ли таких имен и таких вопросов, которых нельзя касаться в общении с больным.

Нам неоднократно приходилось быть свидетелями того, как неосторожно поставленный вопрос или неосторожно произнесенное имя приводили больного в такое состояние, что ни о каких занятиях с ним не могло быть и речи. Поэтому в общении с больным нужна большая осторожность и деликатность. Они необходимы как в выборе темы для беседы, так и в подборе слов и выражений.

Изучив методики коррекционной работы с больными с афазией, разработанные: Оппель В.В. «Восстановление речи при афазии», «Восстановление речи после инсульта»; Визель Т.Г. «Как вернуть речь»; Шкловским В.М., Визель Т.Г. «Восстановление речевой функции у больных разными формами афазии» (типовые программы)»; Бейн Э.С., Бурлаковой (Шохор-Троцкой) М.К., Визель Т.Г. «Восстановление речи у больных с афазией»; Бурлаковой (Шохор-Троцкой) М.К. «Коррекция сложных речевых расстройств», «Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления» и «Коррекционно-педагогическая работа при афазии», исходя из того, что первичным речевым дефектом при сенсорной афазии является нарушение понимания речи, приходим к выводу, что основной задачей восстановительного обучения является преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчуждения смысла слова.

В рамках этого вида работы наиболее эффективными являются типовые программы разработанные Шкловским В.М. и Визель Т.Г., рассчитанные на прямые методы обучения, позволяющие подобрать рабочие материалы и адаптировать их под больных в зависимости от степени выраженности сенсорной афазии:

I. Для больных в стадии грубых расстройств

1. Накопление обиходного пассивного словаря
2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.
3. Подготовка к восстановлению письменной речи.

II. Для больных в стадии расстройств средней степени

1. Восстановление фонематического слуха.
2. Восстановление понимания значения слова.
3. Преодоление расстройств устной речи.
4. Восстановление письменной речи.

III. Стадия легких расстройств

1. Восстановление понимания развернутой речи.
2. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова.
4. Дальнейшее восстановление чтения и письма.

Используя вышеперечисленные методики, типовые программы разработанные Шкловским В.М. и Визель Т.Г. и методические материалы Амосовой Н.Н. ; Каплиной Н.И.; Кошелевой Н.В.; Авдеевой И.М.; Румовой А.Г. ; Клепацкой Л.Б.; Ефименковой Л.Н.; Тинина В.А.; Кочетковой Н.А., Аксенова Е.В., Петренко В.М. и др. были подобраны и апробированы упражнения, которые позволяют эффективно проводить коррекционную работу при сенсорной афазии в условиях острого неврологического отделения с больными с афазией различной степени выраженности.

Как уже говорилось выше, первостепенной задачей на данной стадии является установление контакта с больными и осознание им своего речевого дефекта. Первое занятие необходимо посвятить этой проблеме.

Больному дается ручка (карандаш) и с помощью мимики и жестов предлагается списать:

ДОМ __________
РУКА __________
СТУЛ __________

1 + 1 = _______
3 х 2 = _______

При этом больной делает ряд ошибок. В процессе выполнения заданий появляется частичное осознание своего заболевания.

Необходимо деликатно показать больному его ошибки. Так как у него нарушено понимание речи, объясняться приходится опять же с помощью мимики и жестов. Если больной игнорирует жесты и мимику логопеда, можно подчеркнуть его ошибки красным карандашом.

С целью установления контакта, организации деятельности больного, концентрации процесса внимания в начале коррекционной работы при тяжелой сенсорной афазии целесообразно применять неречевые формы работы.

Складывание разрезных картинок, конструирование фигур из элементов

• формировать умение воссоздать целостный образ предмета из его частей.
• тренировка внимания,
• вызывать активную работу мышления, памяти.

Оборудование: разрезные картинки, элементы фигур.

Сначала предлагаются для складывания карточки с изображением предметов, разрезанные на три части, затем на 4 и больше частей.

Упражнения на развитие восприятия неречевых звуков

1. развивать способности узнавать и различать неречевые звуки;
2. развивать концентрацию слухового внимания, слухового
3. гнозиса, слуховой памяти на материале неречевых звуков.

«Слушай улицу»

«Что звучит?»

Оборудование: металлическая коробка, стеклянная банка, пластмассовый стаканчик, деревянная шкатулка, карандаш, ширма.

Примечание: начинается упражнение со звучания 2 контрастных предметов при зрительной основе. Упражнение продолжается до достижения стойкой дифференциации звучаний.

«Отгадай, кто так поет?»

Оборудование: магнитофон, аудиокассета с голосами птиц.

Упражнения на восстановление ритма

• развитие слухового внимания, слуховой памяти;
• восстановление ритмических способностей на вербальном и невербальном материале;

«Хлопни сколько точек»

Оборудование: кубик с определенным количеством точек на каждой стороне.

Примечание: целесообразно повторить на многих занятиях. Для поддержания интереса можно предложить варьировать звуки.

Последующие варианты этой игры должны проводится на вербальном материале. Варианты игры могут быть следующие:

• произнеси звук столько раз, сколько точек на кубике;
• произнеси слог, столько раз, сколько точек на кубике;
• придумай слово из стольких слогов, сколько точек на кубике.

«Дятел»

Оборудование: деревянная палочка.

1-й вариант. Логопед предлагает больному внимательно послушать отстукиваемый им ритм и повторить его как можно точнее.

(!-!; !-!!; !!-!!-!;…)

2-й вариант. Так же могут быть использованы задания с отстукиванием ритма с использованием ударения для выделения части ритмического рисунка.

(!-!; !-!; !-!-!;…)

«Эхо»

О — О — О
- А — У — И -О
- АУ — ИА — ОА
- АУИ — ИАУ
- АУИА — ИУАО

Этот этап длиться несколько дней. Затем переходим к работе с речью.

Работа с речью

1. Упражнения на накопление обиходного пассивного словаря:

• преодоления отчуждения слова от предмета, дейсвия
• восстановление у больных понимания речи на слух (облегчает дифференцировку):
• формирование обобщающего понятия.

«Показ картинок с изображением предметов, относящихся к определенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.)»

После усвоения материала продолжение занятий по сериям мебель, посуда, овощи, фрукты, животные, транспорт и т.д.

«Показ частей тела на картинке и у себя»

Оборудование: набор картинок

1. логопед показывает части тела, изображенные на картинках и у себя и четко их называет.

«Выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку »

Оборудование: набор картинок

Покажите платье, покажите брюки, покажи куртку и т.д.

Девочка примеряет платье? Девочка примеряет шубу?

Когда дефекты понимания особенно выражены логопед просит показать

• то, что одевают женщины»
• то, одевают на ноги и т. д.

Такие развернутые эквиваленты наименований на начальных этапах обучения воспринимаются больными легче, чем названия, лаконичные по своей форме (из большего объема звучания легче выделить хотя бы какие-то фрагменты, позволяющие интерпретировать смысл)

После усвоения материала продолжение занятий по сериям мебель, посуда, овощи, фрукты, животные, транспорт и т.д., части тела.

Оборудование: набор картинок

2. Упражнения на стимуляцию понимания ситуативной фразовой речи.

• восстановление понимания ситуативной фразовой речи

«Ответы ДА и НЕТ, утвердительным или отрицательным жестом»

Вас зовут Боря?

Вас зовут Миша?

Вас зовут____?

Вы живете в Париже?

Вы живете в Москве?

Вы были на Луне?

Вы охотились на слона? и т.д.

«Выполнение простых инструкций»

На простые движения

«Встаньте»;
«Сядьте»:
«Подойдите»;
«Похлопайте»;

Дифференциация инструкций различных по звучанию

«Встаньте», «Похлопайте»;
«Встаньте», «Подойдите»;

Дифференциация инструкций близких по звучанию

«Похлопайте», «Потопайте»;

Выполнение инструкций с 1 предметом

«Возьмите ручку»;
«Возьмите стакан»;

Выполнение инструкций с 2 предметами(на столе книга и ручка)

«Возьмите ручку»;
«Возьмите книгу»;

«Улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах»

Оборудование: набор картинок

3. Упражнения для подготовки к восстановлению письменной речи

Восстановление единства графема-фонема

«Раскладывание подписей к предметным картинкам»

Оборудование: набор картинок, карточки с наименованиями предметов

«Раскладывание подписей к простым сюжетным картинкам»

Оборудование: набор картинок, карточки с наименованиями сюжетных картинок

«Ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа»

КОГО ВЫ УВИДЕЛИ? (ВРАЧА) _______________________
ЧЕМ ВЫ ПОДМЕТАЕТЕ ПОЛ? (ВЕНИКОМ)______________
ЧЕМ ВЫ МОЕТЕ РУКИ? (МЫЛОМ)______________________
КЕМ ВЫ ДОРОЖИТЕ? (ДРУГОМ)_______________________
КТО УЧИТСЯ В ИНСТИТУТЕ? (СТУДЕНТ)_______________
КТО СМОТРИТ КОНЦЕРТ? (ЗРИТЕЛЬ)__________________
КТО ВОДИТ МАШИНУ? (ВОДИТЕЛЬ)___________________
ЧЕГО НЕТ В ВЕДРЕ? (ВОДЫ)__________________________

«Письмо слов, слогов и букв по памяти»

«Озвученное чтение» отдельных букв, слогов»

«Попугай»

а) воспроизведение слоговых сочетаний с общими согласными и разными гласными звуками:

ТА-ТО-ТУ; ТЫ-ТА-ТО
МУ-МЫ-МА; МО-МА-МЫ
ВА-ВО-ВЫ; ВУ-ВА-ВО
ДА-ДЫ-ДО; ДУ-ДЫ-ДА
БО-БЫ-БА; БУ-БО-БА

б) воспроизведение слоговых сочетаний с общими гласными и различными согласными звуками:

ТА-КА-ПА; ПА-КА-ТА
КА-НА-ПА; ГА-ВА-ДА
ФА-ХА-КА; КА-ФА-ХА
БА-ДА-ГА; ВА-МА-НА

в) воспроизведение слоговых рядов с согласными звуками,

различающимися по глухости-звонкости:

ПА-БА ПА-БА-ПА КА-ГА-КА
ТА-ДА БА-ПА-БА ГА-КА-ГА
ФА-ВА ТА-ДА-ТА ВА-ФА-ВА
КА-ТА ДА-ТА-ДА ФА-ВА-ФА

затем произносятся слоговые сочетания с гласными звуками – о, у, ы.

г) воспроизведение слоговых сочетаний с согласными звуками,

различающимися по твердости-мягкости:

ПА-ПЯ ПО-ПЁ ПУ-ПЮ ПЫ-ПИ
МА-МЯ МО-МЁ МУ-МЮ МЫ-МИ
ВА-ВЯ ВО-ВЁ ВУ-ВЮ ВЫ-ВИ
ТА-ТЯ ТО-ТЁ ТУ-ТЮ ТЫ-ТИ
ДА-ДЯ ДО-ДЁ ДУ-ДЮ ДЫ-ДИ
ФА-ФЯ ФО-ФЁ ФУ-ФЮ ФЫ-ФИ

д) воспроизведение слоговых пар с наращиванием одного согласного звука (для образования стечений):

ПА-ТКА НА-КНА
ТА-ПТА ПА-ФКА
ФА-ТФА КА-ТКА
ТА-ФТА КА-ПКА
МА-КМА ТА-КТА
НА-ФНА НА-КНА

то же самое, с гласными звуками – о, у, ы.

е) воспроизведение слоговых сочетаний с общим стечением двух согласных звуков и разными гласными:

ПТА ПТО ПТУ ПТЫ
КТА КТО КТУ КТЫ
ФТА ФТО ФТУ ФТЫ
ТПА ТПО ТПУ ТПЫ
КНА КНО КНУ КНЫ

ж) воспроизведение слоговых пар со сменой позиций согласных звуков

в их стечении

ПТА-ТПА КТА-ТКА ФТА-ТФА
ПКА-КПА КДА-ДКА ХТА-ТХА

«Выработка связи «фонема-графема» письмо букв и слогов под диктовку»

Учитывая тяжесть нарушения, за время пребывания больных в остром отделении работа по коррекции дефекта на этом этапе завершается, так как больные выписываются с рекомендациями о продолжении коррекционного обучения.

Результатом первого этапа коррекционного обучение является ряд положительных изменений в состоянии речевой функции больного:

Расширяется объем понимания речи, больные в состоянии отвечать на простые ситуативные вопросы и выполнять простые инструкции;

Частично восстанавливаются функции слухового внимания, преодолеваются первичные расстройства фонематического слуха;

В собственной речи остается словесный салат, но возрастает число адекватных слов;

Происходит рост активного словаря;

Больные начинают узнавать отдельные буквы, отмечается восстановление связи фонема-графема;

Поведение больных становится более ровным;

При этом остаются значительные дефекты понимания, остается отчуждение смысла слова, в спонтанной речи остается логорея, словесный салат, навык самоконтроля недостаточен.

Требуется продолжение занятий. Работа должна проходить в соответствии с типовыми методиками в направлении:

4. Восстановление фонематического слуха:

Дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;

Выделение одинакового 1-го звука в словах различной длины и ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;

Выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;

Дифференциация близких по длине и ритмической структуре слов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путем выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах и фразах; улавливание смысловых искажений во фразе; ответы на вопросы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.

5. Восстановление понимания значения слова:

Выработка обобщенных понятий путем классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;

Заполнение пропусков во фразах;

Подбор определений к словам.

6. Преодоление расстройств устной речи:

- «наложение рамок» на высказывание путем составления предложений из заданного количества слов (инструкция: «Составьте предложение из 3-х слов!» и т.д.);

Уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным;

Устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений.

7. Восстановление письменной речи:

Закрепление связи «фонема-графема» путем чтения и письма букв под диктовку;

Различные виды звуко-буквенного анализа состава слова с постепенным «свертыванием» внешних опор;

Письмо под диктовку слов и простых фраз;

Чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;

Самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.

8. Восстановление понимания развернутой речи:

Ответы на вопросы в развернутом неситуативном диалоге;

Прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;

Улавливание искажений в деформированных сложносочиненных и сложноподчиненных предложениях;

Осмысление логико-грамматических оборотов речи;

Выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.

9. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

Подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста;

Работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.

10. Коррекция устной речи:

Восстановление функции самоконтроля путем фиксации внимания больного на своих ошибках;
- составление рассказов по серии сюжетных картинок;
- пересказ текстов по плану и без плана;
- составление планов к текстам;
- составление речевых импровизаций на заданную тему;
- речевые этюды с элементами «ролевых игр».

11. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

Чтение развернутых текстов, различных шрифтов;
- диктанты;
- письменные изложения;
- письменные сочинения;
- усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.

Используя вышеперечисленные методики, типовые программы

Литература

1. Бейн Э. С. «Афазия и пути ее преодоления». Л., Медицина 1964;
2. Бейн Э. С., Овчарова П.А. «Клиника и лечение афазий» — С. Медицина и физкультура, 1970;
3. Визель Т. Г. «Основы нейропсихологии» – М., Астрель, 2006;
4. Зимняя И.А. «Функциональная психологическая схема формирования и формулирования мысли посредством языка // Исследование речевого мышления в психолингвистике. – М., 1985;
5. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. М., МГУ, 1975;
6. Лурия А.Р. «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» Второе дополненное издание. — М., 1969.
7. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. — М.: МГУ.1962;
8. Маклаков А.Г. «Общая психология» — СПб., Питер, 2001;
9. Хомская Е.Д. «Нейропсихология» Учебник, СПб, Питер, 2003;
10. Цветкова Л.С. «Афазия и восстановительное обучение», М., Просвещение, 1988;
11. Шкловский В.М. Визель Т.Г. «Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии» – М., Секачев, 2011;

Серябкина Рита Анатольевна,
логопед